‫‪Work Form / HSE-F-010‬‬ ‫‪Issue/ Rev: 0/0‬‬

‫‪ENCLOSED SPACE ENTRY PERMIT‬‬ ‫‪Page‬‬

‫‪Issued Date :‬‬
‫تصريح دخول أماكن مغلقة‬ ‫‪ES‬‬ ‫رقم مسلسل‪Serial Number‬‬

‫‪(1) This Permit must be issued before work commences .‬‬ ‫يجب إصدار هذا التصريح قبل بدء العمل‬ ‫(‪)1‬‬
‫‪(2) This is not a Main Permit and must be used in conjunction with a hot‬‬ ‫هذا التصريح غير رئيسي و يجب ان يستخدم باإلضافة الي تصريح عمل بارد أو‬ ‫(‪)2‬‬
‫‪or cold work permit .‬‬ ‫ساخن‬
‫‪(3) This Permit must be attached to the Main Permit at all times ,‬‬ ‫يجب ان يلحق هذا التصريح بالتصريح الرئيسي دائما‬ ‫(‪)3‬‬
‫‪(4) This Permit has no validity period .It is valid as long as it s crossed‬‬ ‫هذا التصريح ليس له فترة صالحية ‪ .‬يستمر صالح للعمل مادام التصريح الرئيسي‬ ‫(‪)4‬‬
‫‪referenced to main Permit.‬‬ ‫مستمر‬
‫‪(5) This Permit may be transferred from an expired permit to a‬‬ ‫يمكن نقل هذا التصريح من تصريح عمل رئيسي منتهي إلي تصريح عمل رئيسي‬ ‫(‪)5‬‬
‫‪continuation Permit.‬‬ ‫أخر مستمر‬
‫‪(6) The Main permit serial number must appear in section 1 of this‬‬ ‫يجب ظهور الرقم المسلسل الخاص بالتصريح الرئيسي في الجزء األول من هذا‬ ‫(‪)6‬‬
‫‪permit.‬‬
‫التصريح‬
‫‪(7) The serial number of this permit must be recorded in section 2 of‬‬
‫‪the relevant hot work permit ,‬‬
‫الرقم المسلسل الخاص بهذا التصريح يجب ان يسجل في الجزء الثاني من‬ ‫(‪)7‬‬
‫التصريح الرئيسي‬
‫‪1‬‬
‫المنطقة‪--------------------------------------------------------------------------------------------------- :Area :‬‬ ‫تاريخ الدخول ‪:Date of Entry:‬‬
‫الوحدة‪------------------------------------------------------------------------------------------------------ :Unit:‬‬
‫المعدة‪--------------------------------------------------------------------------------------------- :Equipment:‬‬ ‫‪Main Permit Type‬‬ ‫‪Serial Number‬‬
‫نوع تصريح العمل الرئيسي‬ ‫رقم المسلسل‬
‫سبب الدخول ‪Reason for Entry‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪2‬‬ ‫‪Precautions‬‬ ‫‪Apply Tick within box‬‬ ‫االحتياطات‬

‫‪1- A standby Man must be at the job site before the enclosed‬‬ ‫ضع عالمه داخل المربع‬ ‫‪ -1‬يجب ان يتواجد فرد سالمه في موقع العمل قبل دخول المكان‬
‫‪Area Super Safety Eng‬‬
‫‪space is entered and must remain at the job site at all the‬‬ ‫المغلق كما يجب ان يظل متواجد في مكان العمل طوال الوقت‬
‫‪times while the job performer is inside the enclosed space‬‬ ‫مهندس المنطقه‬ ‫مهندس السالمه‬ ‫الذي يكون فيه الشخص القائم بالعمل داخل المكان المغلق‬
‫‪2- Where Temporary lighting is used within an enclosed space‬‬ ‫‪ -2‬عند استخدام اضءة مؤقته في دخول المكان المغلق فان مصدر‬
‫‪the power supply to the lights must be 50 volts or less‬‬ ‫الكهرباء لالضواء يجب ان يكون ‪ 50‬فولت او اقل‬
‫‪** All pipe works must be disconnected from the enclosed space‬‬ ‫** جميع خطوط االنابيب يجب ان تكون منفصلة من المكان المغلق‬
‫‪** All disconnected pipe works must be blinded and isolated‬‬ ‫**جميع خطوط االنابيب المنفصلة يجب ان تكون مطبوبه و معزولة‬
‫‪** The enclosed space must be ventilated.‬‬ ‫** يجب ان يكون المكان المغلق جيد التهوية‬
‫‪Special Precautions Required‬‬ ‫احتياطات خاصة مطلوبة‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Permit Distribution‬‬ ‫‪Safety officer‬‬
‫‪(1) Mfg.‬‬ ‫مديرالمصنع‬ ‫مسئول السالمه‬
‫التاريخ‪:Date:‬‬ ‫التاريخ‪:Date:‬‬
‫التوقيع‪:Sign:‬‬ ‫التوقيع‪:Sign:‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪Initial Gas Test Results‬‬ ‫نتائج اختبارات الغازات االوليه‬
‫‪Gas Test For‬‬ ‫‪Tick Reqd.‬‬ ‫‪Test Results‬‬ ‫‪Authorized Gas Tester Name‬‬ ‫‪Signature‬‬ ‫‪Date‬‬ ‫‪Time‬‬
‫قياس غاز ل‪..‬‬ ‫عالمه امام المطلوب‬ ‫نتائج االختبار‬ ‫اسم الشخص القائم باالختبار‬ ‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬ ‫التوقيت‬
‫‪H.C‬‬
‫هيدروكربونات‬
‫‪CO‬‬
‫اول اكسيد الكربون‬
‫‪Oxygen‬‬
‫االكسجين‬
‫‪4‬‬ ‫‪Entry Location Inspection‬‬ ‫استكشاف المكان المغلق‬ ‫‪Safety Supervisor‬‬
‫‪I witnessed the gas test . The permit conditions are‬‬ ‫لقد حضرت اختبار الغاز ‪ .‬ظروف التصريح مكتمله و امنه‬ ‫رئيس الوردية‬
‫‪fulfilled and safe for entry . Board has bean attached to‬‬ ‫للدخول و تم وضع لوحة تعليمات عند كله نقطة دخول‬ ‫االسم‪:Name:‬‬
‫‪each entry point.‬‬ ‫‪:‬‬ ‫التوقيع‪:Sign‬‬
‫التاريخ‪:Date:‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪Permit Completion‬‬ ‫إكمال تصريح العمل‬
‫‪I have checked the enclosed space‬‬ ‫تم التاكد من نقل جميع النعدات و االدوات المؤقتة‬
‫‪internally prior to closure and all tools‬‬ ‫التي تم استخدامها في المكان المغلق و يمكن غلقة‬ ‫‪Eng Sec. Head/ area Eng‬‬ ‫رئيس القسم ‪ /‬مهندس المنطقه‬
‫‪and temporary equipment have been‬‬ ‫االسم ‪: Name:‬‬
‫‪removed‬‬ ‫التوقيع‪: Sign:‬‬
‫‪THIS PERMIT MUST BE ATTACHED TO MAIN PERMIT‬‬ ‫يجب أن يكون هذا التصريح ملحق بالتصريح الرئيسي‬
‫‪Permit Distribution‬‬ ‫‪(2) Yellow-Job Site‬‬ ‫‪(3) Pink ENG Sec Head / Area Eng‬‬ ‫‪(4) Green-Safety‬‬
‫‪(1) White Mfg.‬‬ ‫النسخة البيضاء مديرالمصنع‬ ‫النسخه الصفراء‪ -‬موقع العمل‬ ‫النسخه البمبي رئيس القسم ‪ /‬مهندس المنطقه‬ ‫النسخه الخضراء ‪ -‬السالمه‬