122.

Професионални увреждания от неправилна

организация на работните процеси, принудителна
работна поза, пренапрежение и микротравматизиране
на отделните органи и системи.
Неправилната организация и нефизиологичното нормиране на
трудовия процес, механизацията без достатъчна автоматизация и
др. Играят определена роля за възникването на професионални
увреждания и заболявания от пренапрежение на опорно-
двигателния апарат.

Застрашени производства и професии. В текстилното, шивашкото,

обувното, каучуковото, тютюневото производство, килимарството,
селското стопанство, при работа на изчислителни машини и много
други се налага извършване на еднообразни, стереотипни, с бърз
темп движения (особено на конвейер), работа в принудителна
работна поза, със значителни физически усилия, при повишена
влажност на въздуха (миньори, строителни работници и др). При
това се създават възможности за професионални увреждания и
заболявания на сухожилно-мускулния и костно-ставния апарат,
нарастващи с професионалния риск, продължителността на
трудовия стаж, възрастта, и то по-често при жените.

В условията на труда опорно-двигателният апарат може да бъде

натоварен предимно статично, когато работникът е обездвижен в
определена работна поза – право, седнало, клекнало или друг вид
принудително положение на тялото и крайниците.

Принудителната изправена работна поза създава условия за

развиване на ентероптози, функционални сколиози, лумбални
хиперлордози и промени във венозната система на долните
крайници при редица професии – хирурзи, словослагатели,
шлосери, носачи, стоматолози, бръснари и др. Принудителната
седяща работна поза е по-благоприятна от изправената. При
седящо положение активни движения се изпълняват само от ръцете
и отчасти от предмишниците – при всички работници на конвейер,
при машинописки. Седящата поза със статично протегнати ръце е
силно натоварена. Статичното натоварване довежда до
многократно по-бърза умора при равни условия от динамичното, тъй
като гравитационните сили предизвикват напрежение на шийната,
шийно-гръдната и поясната област, раменния пояс и свободния
горен крайник. То може да доведе с течение на времето до статични
деформации – заглаждане на шийната лордоза, увеличаване на
гръдната кифоза, хлътване на предната гръдна стена, както и
редица функционални смущения от вътрешните органи – застойни
явления, хронична констипация, менстуални нарушения.

Патогенеза. Увреждането на опорно-двигателния апарат от

пренапрежение и преумора се развива по определен кръг на
последователност на процесите. Умората като израз на
извършената работа предизвиква симпатикотония на съдовата
система, която при липса на необходимия покой се превръща в
покой, но довежда до преходна хипоксия на тъканно ниво и до
нарушаване на тонуса на капилярните артерио-венозни бримки. При
това артериалната част става спастична, а венозната – дистонична,
като се развива хипоксична болка в мускулите с функционална
слабост. Ако пренатоварването и пренапрепрежението се
задълбочават, на базата на метаболитните нарушения и на рН се
развива тъканна дистрофия с асептично възпаление в
интерстициалните пространства. Това състояние може да се развие
обратно до пълно възстановяване. Ако пренапрежението продължи,
към тези промени се добавя дегенерация на засегнатите клетъчни
елементи, като дегенериралите участъци се резорбират и заместват
от цикатрициална тъкан, която намалява възможностите на
засегнатите работни органи. Освен при процесите на
пренапрежение и претоварване такива дегенеративни промени се
развиват бавно във връзка със стареенето на съдовата система и
колагенните структури, при хормонални нарушения (по-рано и по-
подчертано при жените в климактериума), при хипертоничен съдов
синдром, при диабет, подагра, ревматизмални заболявания,
дисплазии на костно-ставния апарат и др, които довеждат до
спастичен или спастико-атоничен синдром в интерстициума на
работните двигателни органи. По принцип уврежданията от
пренапрежение в условията на труда довеждат до локализирани
поражения на най-натоварените кинематични вериги. В случаите
когато са съчетани и двата процеса на увреждане в натоварените от
професията кинематични вериги процесите са значително по-
изразени.

Микротравматизирането е процес на увреждане на тъканите от

механичен агент – натиск, удар, противоудар, вибрации, или
причини , свързани с изтръгване или тласъчно увеличение на
физиологичния обем на ставните движения, при което се стига до
микроруптури на вътреставните структури.

Ставите ръцете и ходилата, особено на пръстите, са чувствителни

към микротравматизиране на зоните на напречните връзки,
разтеглици и сезамовидния апарат. Развиват се често стенозиращи
процеси, нарушаващи трудоспособността. Микродегенеративни
промени на ставните инсерции, периартикуларните бурси,
пластични процеси на синовиалната и фиброзна капсула, които
носят сборните названия периартрит, ставно-стенозни синдроми,
замразена става и др.

Клинична картина. Пренатоварването на костите довежда ди

развитие на фрактури от умора или синдром на Лоозер-Милкман.
Срещат се по диафизите на дългите кости, на късите кости на
ходилото, осовено V метатарзална кост, на proc. spinosi.
Предизвикват болка с умерен, но траен характер и функционални
нарушения от мускулно-фасциален тип. Показват тенденция към
забавено обратно развитие без подчертано калусообразуване.
Рентгенографията показва безструктурна ивица, прекъсваща
костния кортикалис без дислокация. Епифизатно – ставните
увреждания се срещат при професии със статично и голямо стато-
динамично пренатоварване, резки промени в околното налягане
(компресия и декомпресия) – кесонна болест, болест на
астронавтите. Развиват се епифизарни асептични некрози поради
газово-азотна емболизация на терминалните съдове на епифизите.
Стига се до деформация, вторична хондромалация, поради
демаркиране на хрущялното ставно покритие с развитие на
прогресираща деформираща артроза, развитие на свободни ставни
тела – corpora libera, дегенеративни промени във фиброзната
капсула и ставните връзки, с развитие на нестабилност и вторичен
дегенеративен ставен процес.
Инсерционитът е заболяване на мускулно-сухожилния преход към
костта в епифизарно-метафизарната зона. Поради дегенерация на
структурата се развива болков симптом в анатомичната проекция на
инсерцията с дистална ирадиация. Нерядко има и проксимална
ирадиация поради реперкусия на болката по проводните пътища. За
клиничното доказване на инсерционитите се използват: прийомът
на Томпсън, който се състои във волево съкращение на
инсерираните в заболялата инсерция структури срещу
съпротивлението на изследващия. Получава се остра болка в
инсерцията, която предизвиква внезапното намаляване на
мускулното напрежение. Използва се също френският симптом на
стола. Със заболялата ръка се обхваща облегалото на обикновен
стол откъм седалищната част и се вдига встрани. Натоварването на
инсерцията предизвиква остра болка и функционална слабост на
мускулите. По-чести са екстензорните инсерционити, тъй като
екстензорните мускулни групи са по-слаби от флексорните, а
синергичната дейност следва да уравновесява тяхната сила. От
друга страна, екстензорните структури са по-слабо кръвоснабдени.

Пренатоварването на мускулите може да доведе до миалгия –

функционални мускулни увреждания. Дължат се на спазъм на
мускулни фибрилни групи поради рязко натоварване на мускулния
интерстициум от дисимилативни продукти и промяна на рН.
Бързопреходни са. Предизвикват болка и мускулна слабост.

Миозитите са предизвикани интерстициални промени, които

постепенно зжаместват активната мускулна тъкан. Познати са три
форми: дифузна – при нея процесът е равномерно разпространен,
мускулното тяло е уплътнено, болезнено и не се повлиява лесно и
бързо от лечебните средства при миалгиите. Възловидна – в
мускулното тяло се опипват болезнени уплътнения, съкратимостта
на мускула и силата му са продължително намалени; развиват се
участъци на интерстициален оток и дегенерация на мускулните
фибрили. Вървовидна форма – интерсициалните и мускулните
изменения се разпространяват лентовидно, стига се до надлъжни
цикатрициални промени в мускулното тяло. От това
функционалните му възможности бързо и трайно намаляват. По
този начин, но по-бавно се развиват възрастовите мускулни
дегенеративни процеси. Диференциална диагноза при миозитите
следва да се прави с възрастовите, ревматизмалните, системните
мускулни заболявания и амиотрофиите. Мускулната слабост се
обективизира с динамометрия. Тя показва едномоментната сила. За
да се установи мускулна слабост, се използва алтерниращата
динамометрия, при която се преценяват усилията на пациента през
равни интервали от 15сек за двете ръце едновременно. Данните се
отчитат и регистрират без знанието на изследвания. При увреждане
функцията на кинематичната верига бързо и стръмно се снижава до
отказ.

Мускулно-междумускулната артикулация при претоварване може да

доведе до излив във фасциалните междумускулни пространства.
Явяват се оток в мускулното тяло, крепитации с различна сонорност
в зависимост от вида и фазата на ексудацията, както и слабост на
мускулната група.

При миотендинита се установява болка в прехода на мускула към

неговата сухожилна част, където мускулната фасция при
преминаването в сухожилно влагалище е богата на синовиални
клетки. При заболяването се развиват обичайната мускулна слабост
и крепитации от фиброзния излив в зоната на прехода. При
задълбочаване на патологичния процес те се „давят“ от ексудата.
При подобряване на процеса се явяват отново и могат да останат
трайни поради организация на отложения фибрин и триенето на
хлъзгащите се повърхности. Поради това динамичната клинична
оценка на този белег следва да се прави много внимателно и в
съчетание с общата клинична картина.

Тендовагинитът е заболяване на сухожилието в зоната на

препокриването му от оформено сухожилно влагалище. Тъй като тук
функционалното приплъзване е благоприятствано, заболяването от
пренапрежение не е често. По-чести са системните заболявания от
имунно-автогенен тип: ревматоидният артрит, първият хроничен
артрит, инфектартритът, псориазисът, подаграта, както и
състоянията след фрактури. Пренапрежението като фактор може да
се вземе под внимание след изключване на другите етиологични
възможности. Клинично се установява протрахирано протичане,
оток на сухожилното влагалище, болка при напрягане на
структурите на кинематичната верига и функционална слабост.
Развива се флуктуация във влагалището, като при продължително
протичане се опипват плърности – оризоподобни тела.

Паратенонитът е увреждане на сухожилието при преминаването

през паратенон, който се състои и от сочни съединителнотъканни
клетки. Обикновено паратенонитът се развива внезапно както от
пренапрежение, така и от редица автоимунни тласъци. Явяват се
оток по хода на формацията, болка и крепитации, както и
функционална слабост на кинематична верига.

Стенозиращи тендо-дигаментити. При преминаването на

сухожилията през костно-фиброзни канала и отока се развиват
стенозни сухожилни синдроми. Те се явяват от функционална
травма – пренапрежение, или от дирекстна микро- или
макротравма.

Известни са четири стадия на стеноза: I – болка при флексия на

палеца; II – болка при флексия и екстензия; III – стенозни прояви,
които се преодоляват от собствената мускулна сила; IV – стенозата
е преодолима само от външна сила.