‫استمارة استحقاق بدل اإلشراف الصادر بقرار مجلس الوزراء رقم (‪ )178‬وتاريخ ‪1/6/1430‬هـ‬

‫✘‬ ‫مرجعي ‪ /‬تخصصي‬ ‫اسم ونوع المنشأة الصحية‪ :‬مجمع الملك فيصل الطبي‬
‫عام‪ /‬مختبر مركزي‬

‫رقم الملف‪2728258:‬‬ ‫مسمى الوظيفة‪ :‬أخصائية مختبر المرتبة‪/‬الرقم‪80/22666 :‬‬ ‫اسم الموظف‪ :‬نهال محمد عبدالعزيز نوح سندي‬

‫رقم التسجيل بالهيئة‬ ‫جهة وطبيعة العمل الحالية‪ :‬مجمع الملك فيصل الطبي‬ ‫السج المدني‪1061123996 :‬‬
‫السعودية‪:‬‬

‫تاريخ انتهاء صالحية التسجيل ‪2025 / 06 /04‬‬ ‫الدرجة المهنية‪ :‬الثالث التخصص‪ :‬أخصائي مختبر‬ ‫التخصص‪ :‬أخصائية مختبر‬

‫رئيس قسم (ضمن البيان التفصيلي للهيكل التنظيمي) ومطابق لتعريف القسم‬ ‫✘‬ ‫مدير طبي‬ ‫الوظيفة اإلشرافية‪:‬‬

‫اسم القسم‪ :‬رئيس طبي مساند لقسم الكيمياء الحيويه‬

‫تاريخ قرار التكليف‪ 1441 /23/10 :‬ه‬ ‫رقم التكليف‪1831377 :‬‬ ‫جهة التكليف‪ :‬مجمع الملك فيصل الطبي‬

‫اعتبارًا من‪ 1441 /11 /01 :‬ه الى ‪ 1441 /12 /30‬ه ‪ 22/06/2020‬م الى ‪ 19/08/2020‬م‬ ‫مدة التكليف‪ :‬شهرين‬

‫ال يستحق‬ ‫يستحق‬ ‫مصادقة جهة عمل الموظف على صحة البيانات وتأييد استحقاق البدل‬
‫خاص باستحقاق‬
‫المدير الطبي‬

‫اسم مدير المنشأة الصحية‪....................................:‬‬

‫التوقيع‪..............................................................:‬‬

‫الختم‬ ‫التاريخ‪............../......../........:‬‬

‫ال يستحق‬ ‫يستحق‬ ‫اسم مدير المنشأة الصحية‪....................................:‬‬

‫خاص باستحقاق‬
‫المدير الطبي‬

‫التوقيع‪..............................................................:‬‬

‫الختم‬ ‫التاريخ‪............../......../........:‬‬

‫مدير عام‪/‬مدير الشؤون الصحية‪.....................................:‬‬

‫االسم‪..................................................................:‬‬
‫يعتمد‬
‫التوقيع‪................................................................:‬‬

‫التاريخ‪........../........../.......:‬‬

‫*مقدار البدل حسب ما جاء في ضوابط وشروط الصرف المرفقة‬ ‫* يجب ارفاق جميع المستندات المؤيدة الستحقاق الموظف للبدل‬ ‫*يتم تعبئة االستمارة في جميع الحقول‬