No.

22, JALAN SS20/11,

Damansara Utama,
GAMBAR 47400 Petaling Jaya,
Selangor Darul Ehsan
pertubuhan.bim@gmail.com
PPM-003-10-08092023

PENDAFTARAN SEBAGAI AHLI PERTUBUHAN BIM MALAYSIA

SEKSYEN 1: MAKLUMAT PERIBADI
1. Nama Penuh :
2. No Kad Pengenalan :
3. Tarikh Lahir :
4. Jantina : ☐Lelaki
☐Perempuan
4. Tempat Lahir (Daerah,Negeri) :

5. Alamat Kediaman :

Bandar/Daerah :
Poskod :
Negeri :

6. Emel :
7. No Telefon Bimbit :
8. Sektor Pekerjaan : ☐Kerajaan
☐Swasta
☐Bekerja Sendiri
☐Pelajar
9. Jawatan/Pelajar :
10. Nama Majikan/IPT :
11. Saya memohon menjadi ahli : ☐Biasa (RM 100.00 Yuran Pendaftaran + RM 100.00 Yuran Tahunan)
☐Pelajar (RM 50.00 Yuran Pendaftaran)
Yuran hendaklah dijelaskan secara penuh sewaktu pendaftaran.
Pelajar ditakrifkan sebagai penuntut di IPTA diperingkat siswazah ke bawah dan masih
menuntut sehingga tamat tempoh pembelajaran.

PENGAKUAN
i. Saya seorang warganegara Malaysia
ii. Saya mengaku bahawa segala butiran dan kenyataan yang dinyatakan diatas adalah benar.
iii. Sila buat pembayaran di nombor akaun 8605683364 (CIMB Bank Berhad) di atas nama Pertubuhan BIM
Malaysia dan sila emel resit bayaran bersama-sama borang pendaftaran ke pertubuhan.bim@gmail.com

Tandatangan : Tarikh :

PENCADANG PENYOKONG
Nama : Nama :
No. K/P : No. K/P :
No. Tel : No. Tel :
No Ahli : No Ahli :
Jawatan : Jawatan :
Tandatangan : Tandatangan :

KEGUNAAN PEJABAT
Tarikh Permohonan Diterima :
Keputusan Permohonan : DITERIMA/DITOLAK
Tarikh Keputusan :
Nama Pihak Meluluskan :
Jawatan Pihak Meluluskan :
Tandatangan :

No Keahlian :