‫حكومة الوحدة الوطنية‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫إدارة امللحقيات وشؤون املوفدين‬

‫استمارة بيانات موظف موفد للدراسة باخلارج‬

‫‪............................................................................................................ ................ .........................................................................................................‬‬ ‫االسم رباعي‪:‬‬

‫‪........................................... ........................................................ ................................. ............ .........................................................................................‬‬ ‫جهة العمل‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................ ..........................................................................................................................‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................. ........ .............................................................................................................................‬‬ ‫املدينة‪:‬‬

‫‪............................................................. ...................................................................................................................................................................................‬‬ ‫املؤسسة‪:‬‬

‫‪ ‬طارق الجهمي‬
‫‪1‬‬
 ‫أوالً البيانات الشخصية‪:‬‬
‫‪.........................................................‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪:‬‬ ‫‪........................................................... .................................................................................................‬‬ ‫االسم رباعي‪:‬‬
‫‪.......................................................................‬‬ ‫الحالة االجتماعية‪:‬‬ ‫‪............................................... .......................................................................................................‬‬ ‫اسم األم ثالثي‪:‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫عدد األبناء‪:‬‬ ‫‪................................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم الزوج‪:‬‬
‫‪............................................................................‬‬ ‫رقم جواز السفر‪:‬‬ ‫‪.................. ................... .................................................................................‬‬ ‫رقم البطاقة الشخصية‪:‬‬
‫‪.........................................................................‬‬ ‫الصالحية‪:‬‬ ‫‪.......................... ........ .......................................................................................‬‬ ‫مكان وتاريخ إصدار الجواز‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................. ..................................................‬‬ ‫عنوان السكن‪:‬‬ ‫‪........ .................................................................................‬‬ ‫المدينة‪:‬‬
‫‪.......................................... .......................‬‬ ‫الهاتف المحمول‪:‬‬ ‫‪...................................... ...... ....................................................................................................‬‬ ‫البريد اإللكتروني‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫الدرجة الوظيفية‪:‬‬ ‫‪.................................................. ........ .............................................................................................................‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬
‫‪............................................................................... ...........................................‬‬ ‫التخصص‪:‬‬ ‫‪......................... ........ ....................................................................................‬‬ ‫المؤهل العلمي‪:‬‬
‫‪............................................................................‬‬ ‫مكان التخرج‪:‬‬ ‫‪.........................................................‬‬ ‫سنة التخرج‪:‬‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫التقدير العام‪:‬‬

‫‪ 20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الترشيح‪:‬‬ ‫‪............. ............. ..............................................................................................‬‬ ‫اسم جهة الترشيح‪:‬‬

‫‪ 20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫‪.............................................. ..................................................................................‬‬ ‫توقيع المرشح‪:‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫ثانياً جهة العمل‪:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................‬‬ ‫إدارة‪:‬‬ ‫‪......................................................................... ...........................................................‬‬ ‫اسم الجهة‪:‬‬

‫‪........................................................................................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................................‬‬ ‫الرئيس المباشر‪:‬‬

‫‪...............................................................................‬‬

‫‪.‬‬

‫اعتماد‪ :‬رئيس اجلهة‬

‫‪ 20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫‪ ‬طارق الجهمي‬
‫‪2‬‬