‫‪LIBYA‬‬

‫دولة ليبيا‬
‫‪Government of National‬‬ ‫حكومة الوحدة‬
‫‪Unity‬‬ ‫الوطنية‬
‫‪Ministry of Higher Education‬‬
‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬
‫‪& Scientific Research‬‬
‫إدارة امللحقيات وشؤون املوفدين‬
‫منوذج رقم )ت‪(1‬خاص بالتنفيذ‬
‫أ‪ -‬المعلومات الشخصية‪:‬‬
‫‪................................................ ..............................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ -1‬اسم الموفد (الرباعي)‪:‬‬

‫الرقم الوطني (إجباري)‪ :‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪..........................................................‬‬ ‫‪ 20‬م مكان صدوره‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ -3‬رقم جواز السفر‪ .................................................................... :‬تاريخ صدوره‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫) مكان الميالد‪:‬‬ ‫العمر بالسنوات (‬ ‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ -4‬تاريخ الميالد‪:‬‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫‪ -5‬الوضع االجتماعي‪( :‬أعزب ‪ /‬آنسة) (متزوج فقط ‪ /‬متزوج ولديه أبناء) عدد األبناء‪:‬‬
‫‪...................................................................................................... ................................................................................................‬‬ ‫‪ -6‬اسم المرافق (الرباعي) الزوج ‪ /‬األخ ‪ /‬األب‪:‬‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫رقم الهاتف المحمول‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................................. ........‬‬ ‫‪ -7‬البريد اإللكتروني‪:‬‬

‫ب‪ -‬المعلومات الدراسية‪:‬‬

‫‪.......................................... .................... ....................................................‬‬ ‫اسم جهة الترشيح ‪:‬‬ ‫‪ 20‬م‬ ‫) لسنة‬ ‫رقم قرار اإليفاد (‬
‫‪.................. ....................................................................‬‬ ‫التخصص العلمي‪:‬‬ ‫‪.. .............................................................................‬‬ ‫الدرجة الموفد من أجلها‪:‬‬
‫‪ 20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫بداية الدراسة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫بلد الدراسة‪:‬‬
‫‪.. .................................... ......................... ............................................................................‬‬ ‫الجامعة‪:‬‬

‫ج‪ -‬معلومات أخرى‪:‬‬

‫‪ 20‬م‬ ‫‪‬هل تحصلت علي إيفاد من قبل؟ بالداخل ‪ ‬بالخارج ‪ ‬أذكر رقم القرار (‪ )........................‬السنة‬
‫إنهاء اإليفاد بنجاح وتحصلت على الدرجة؟ ‪ ‬نعم ‪ ‬ال‬
‫‪ 20‬م‬ ‫‪‬هل المرافق لديه قرار إيفاد؟ أذكر رقم القرار (‪ )........................‬السنة‬

‫‪ 20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نصادق على صحة المعلومات المذكورة أعاله‪ .‬التوقيع‪ ........................................................................... :‬التاريخ‪:‬‬

‫خاص الستعمال جهة الترشيح‬

‫‪........................................................................................................................................... ..........................................‬‬ ‫اسم جهة الترشيح‪:‬‬

‫‪..........................................‬‬ ‫لسنة‪:‬‬ ‫‪...................... .........................................................‬‬ ‫أساس البعثة بنا ًء على قرار رقم‪:‬‬
‫نصادق على صحة المعلومات المذكورة أعاله‬
‫) ال نؤيد الطلب‬ ‫(‬ ‫( ) نؤيد الطلب‬ ‫مرئيات المخول‬

‫‪ 20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التوقيع‪ .............................................................. :‬التاريخ‪:‬‬ ‫‪.............................................................. ..............‬‬ ‫الصفة‪:‬‬

‫‪.. .........................................................................‬‬ ‫الختم‪:‬‬

‫‪ ‬طارق الجهمي‬