أنا الممضي أسفله السيد (ة) ........................................................ :
أشهد بأن السيد(ة) ................................................................... : المولود (ة) بتاريخ .................................................................. : بــ .................................................................................... : الحامل (ة) لـ ( ب ت و ) ( /رس ) رقم ........................................ : الصادرة بتاريخ ..................................................................... : عن ................................................................................... : والية ................................................................................. : الساكن ( ة ) بـ ...................................................................... : يعمل لدينا منذ ............................. :الى .................................. : سلمت هذه الشهادة لإلدالء بها في حدود ما يسمح به القانون .