Warszawa, dnia...............................

Pieczątka Szkoły

WNIOSEK
o przyjęcie do Szwajcarskiego Centrum Edukacji Policealnej Szkoły Zawodowej
Proszę o przyjęcie mnie na kierunek ..................................................semestr.............................

□ po raz pierwszy □ ponownie. Forma □ stacjonarna □ zaoczna

Wypełnia kandydata

Nazwisko ............................................. Imiona .........................................

Data urodzenia ..................................... miejsce ur. ..............................................................

PESEL

Numer paszportu …...............................................

Adres zamieszkania (w Warszawie) i adres zameldowania w kraju
(Ukraina, Białoruś i t.i.)

............................................................................................................................................................................................
kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania

Numer telefonu .................................... numer Telegram ….................................. e-mail ..........................................

Imię ojca ........................................................... Imię matki ...........................................

Załączniki:
• dowód osobisty (do wglądu)
• oryginał świadectwa ukończenia szkoły średniej
• tłumaczenie świadectwa oraz suplementu do świadectwa polskim przysięgłym tłumaczem
• zaświadczenie lekarskie
• dwie fotografie
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz złożonych załącznikach i dokumentach dane są
zgodne z aktualnym stanem faktycznym, a o wszystkich zmianach niezwłoczne poinformuję szkołę pisemnie lub osobiście.

Warszawa,................................................... ..............................................................................
miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy

Wypełnia placówka

Stwierdzam zgodność danych personalnych kandydata z

dokumentem ...................................................................
............................................. .................................................
data przyjęcia dokumentów podpis osoby przyjmującej

Z dniem ..................... kandydat został przyjęty do Policealnej Szkoły Zawodowej na

kierunek .................................... semestr ........... w roku szkolnym ...................................... w
formie ............................................i wpisany do księgi słuchaczy pod numerem ......................................
..........................................................

podpis dyrektora szkoły

Oświadczenie wnioskodawcy

Zobowiązuję się:
1. W razie potrzeby, wyrównać różnice programowe i przystąpić do egzaminów klasyfikacyjnych w wyznaczonym terminie.
2. Regularnie uczęszczać na wszystkie zajęcia.
3. Szanować mienie społeczne i kulturalnie zachowywać się na terenie szkoły.
4. Nie wprowadzać na teren szkoły osób postronnych.
5. Nie palić papierosów, nie pić alkoholu, nie zażywać i nie posiadać narkotyków.
6. Jeśli zaistnieje podejrzenie zażycia narkotyku lub alkoholu, wyrażam zgodę na przeprowadzenie odpowiedniego badania.
7. Ze wszystkimi problemami, dotyczącymi pracy szkoły zwracać się do opiekuna semestru, wicedyrektora lub dyrektora

Przyjmuję do wiadomości, że:

1. Mogę powtarzać semestr jeden raz w okresie kształcenia w danej szkole.
2. Słuchacz szkoły dla dorosłych, który nie zdał egzaminu poprawkowego/egzaminu w terminie dodatkowym, nie otrzymuje promocji na
semestr programowo wyższy i zostaje skreślony z listy słuchaczy.
3.W razie mojej nieobecności w szkole powyżej 50% zajęć będę skreślony z listy słuchaczy szkoły.
4. Rezygnacji ze szkoły obowiązuje wyłącznie w formie pisemnej.

TAK/NIE Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku na stronie szkoły

(wykonanie zdjęć podczas zajęć dydaktycznych i innych czynności w szkole).

Warszawa,................................ ..............................................................................
miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy

Klauzula informacyjna dla uczniów/słuchaczy/uczestników kursów kwalifikacyjnych dot. przetwarzania danych

osobowych
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szwajcarskie Centrum Edukacji, Aleja Solidarności 117 lok. 705, 00-140
Warszawa. Zwana dalej SCE.
2. Dane osobowe Pana/i będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit., c ogólnego rozporządzenie j/w ochronie danych w celu
realizacji zadań ustawowych, określonych w Ustawie – Prawo Oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. (DZ. U. Z2017., poz.59) oraz
Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. Z 2017 r., poz. 2198) w celu realizacji statutowych zadań
dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w placówce.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu: przeprowadzenia rekrutacji; prowadzenia księgi uczniów; rejestracji tematów
zajęć i wyników nauczania.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych jest Pana/Pani zgoda.
5. Zgoda jest dobrowolna, jednak niewyrażenie jej może spowodować niemożność zrealizowania celu.
6. Dane osobowe będą przetwarzane nie dłużej niż do dwóch lat od ukończenia szkoły.
7. dostęp do Pana/Pani danych osobowych będzie przysługiwał wyłącznie upoważnionym pracownikom SCE.
8. Zebrane dane mogą być udostępniane przedstawicielom innych instytucji publicznych w ramach prowadzonego postępowania.
9. Zgoda może być w każdej chwili cofnięta poprzez powiadomienie o tym inspektora Ochrony Danych Osobowych pisemnie lub
drogą mailową, jednak jej cofnięcie spowoduje niemożność realizacji celów.
1. Przysługują Pani/Panu żądanie dostępu do danych osobowych oraz poprawianie danych osobowych, prawo usunięcia lub
ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, o ile nie
wytapiają okoliczności ograniczające realizacje tych praw.
2. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
3. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa oświatowego j/w.

Warszawa,.................................... ….......................................
miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy