लोक सेवाओं का अ धकार

िबहार सरकार
(आवेदन का िववरण)

आवेिदका क पावती सेवा का कार : ऑनलाइन / Online आवेदन क ित थ: 11/07/2024

सेवा का नाम : आय माण-प का िनगमन (राज व अ धकारी)

नाम िनिद लोक सेवक : राज व अ धकारी (पताही)
आवेदन सं या : BICCO/2024/7113922

आवेिदका का नाम : सद िनशा (Sadru Nisha)

िपता का नाम : ओसी मुह मद माता का नाम : मकमीदन खातून

पित का नाम : जलालु ीन
जला : पूव चंपारण अनुमंडल : पकड़ीदयाल
खंड : पताही ाम पंचायत / वाड सं या : देवपुर / 08
ाम / मोह ा : Lahsaniya डाकघर : Khoripakar
थाना : पचपकड़ी ओपी आवेिदका का मोबाइल सं या : 9973276929
सेवा दान करने क तािवत ित थ : 24/07/2024 सेवा दान करने क समय अव ध : 10 कायिदवस
उपल ध कराए गए द तावेज क सूची : फॉम-XVII वयं शपथ-प
ह ता र

नोट :- * समय सीमा के अधीन सेवा ा नह होने पर अनुमंडल अ धकारी के सम 30 िदन के अंदर अपील दायर िकया जा सकता है |

1. ख ड-सह-अंचल कायालय के RTPS काउं टर के अलावा पंचायत सरकार भवन पर जाित, आय, आवासीय, रा य नॉन मी लेयर माण प (NCL) तथा EWS माण प के लए आवेदन लए जाने तथा माण प डाउनलोड करने क िनःशु क यव था है| कोई भी यि
serviceonline.bihar.gov.in पर जाकर भी अपना आवेदन दे सकता है और सेवा तैयार हो जाने के प चात उसे कह से भी डाउनलोड कर सकता है|
2. आवेदन प म ई-मेल पता अंिकत िकए जाने पर माण प सीधे ई-मेल के Inbox म भी भेजे जाते ह| आवेदन प ाि एवं सेवा तैयार होने क सूचना मोबाइल पर SMS के मा यम से दी जाती है तथा तैयार सेवा का लंक ई-मेल/मोबाइल पर SMS के मा यम से दान िकया जाता है जसे
click कर माण प डाउनलोड िकए जा सकते ह|
3. सेवा म देरी या िकसी कार क गड़बड़ी क िशकायत ' ज ासा हे पलाईन' के टॉल नं.-14403 पर क जा सकती है|
 फॉम/Form-XV
आय माण-प हेतु आवेदन-प
Application Form for Income Certificate
कायालय: अंचल-पताही, अनुमड
ं ल-पकड़ीदयाल, जला-पूव चंपारण, िबहार
1. आवेदन का कार / Application Type : ऑनलाइन / Online
2. आवेिदका का नाम (Name of Applicant) : सद िनशा (Sadru Nisha)
3. लंग / Gender : ी / Female
4. िपता का नाम (Name of Father) : ओसी मुह मद (Osi Muhammad)
5. पित का नाम (Name of Husband) : जलालु ीन (Jalaluddin)
6. माता का नाम (Name of Mother) : मकमीदन खातून (Makmeedan Khatoon)
7. आवेिदका का मोबाइल सं या / Mobile No. of Applicant : 9973276929
8. आवेिदका का ईमेल / Email of Applicant : SadruNishaMdJalaluddin@gmail.com
9. रा य / State : िबहार / BIHAR
10. जला / District : पूव चंपारण / PURBI CHAMPARAN
11. अनुमंडल / Sub-Division : पकड़ीदयाल / PAKARIDYAL
12. खंड / Block : पताही / PATAHI
13. ाम (Village) / मोह ा (Town) : Lahsaniya
14. ाम पंचायत (Village Panchayat) / वाड सं या (Ward No.) : देवपुर / 08
15. डाकघर / Post Office : Khoripakar
16. थाना / Police Station : पचपकड़ी ओपी / Pachpakari OP
17. आवेदन का उ े य / Purpose of Application : राशन काड म ब च को जोड़ने और आधार अपडेट करवाने के लए
18. पेशा / Occupation : गृिहणी / Housewife
19. सरकारी सेवा से आय / Income from Govt. Service : ₹ 0/-
20. कृिष से आय / Income from Agriculture : ₹ 0/-
21. यवसाय से आय / Income from Business : ₹ 0/-
22. अ य ोत से आय / Income from Other Sources : ₹ 60000/-
23. कुल आय (वािषक) / Total income (Annual) : ₹ 60000/-

मु ण ित थ :- 11/07/2024

ह ता र