NGÀY 9 ( 27/6) BỆNH ÁN NGOẠI 2

I. Hành chính:

- BN: Nguyễn Thị Giang

- Giới tính: Nữ

- SN: 1940 (80 tuổi)

- Nghề nghiệp: Già

- Địa chỉ: Huyện Phú Quý, Bình Thuận

- Ngày nhập viện : 26/6/2024

- Ngày làm bệnh án: 27/6/2024

II. Lý do nhập viện: Khối vùng hạ vị

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 năm, BN tự phát hiện có khối ở vùng hạ vị, kích thước 4x4cm không đau,
di động qua lại, không ảnh hưởng đến ăn uống và sinh hoạt hằng ngày, không ra máu âm
đạo hay dịch bất thường. Cách nhập viện 8 tháng, BN nhập viện mổ viêm túi mật cấp, siêu
âm ổ bụng phát hiện khối hạ vị (chưa rõ trong quá trình phẫu thuật có ghi nhận tính chất
khối hay không), BV gợi ý BN lên BV Ung bướu 2 khám nhưng BN sợ mổ tiếp nên không
dám lên khám, về nhà uống thuốc nam.

Sau đó BN cảm thấy bụng chướng dần, ăn uống không tiêu, ăn vào thấy đau bụng quặn
bụng quanh rốn không lan, không tư thế giảm, ngừng ăn thì bớt đau; bệnh nhân không nôn
ói, đi cầu ra phân vàng khuôn; đi tiểu nhiều lần trong ngày, ngày 9-10 lần, nước tiểu vàng
không có cặn, không mùi bất thường, không sốt, không ghi nhận sụt cân trong thời gian 1
năm qua. Khối u to dần kèm ảnh hưởng đến sinh hoạt nên BN đi khám và nhập viện BV
Ung bướu 2.

Tình trạng lúc nhập viện:

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 17 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC

- BN tỉnh, tiếp xúc được

- KPS: 80
- Bụng báng (+++)

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:

a) Nội khoa:

- ĐTĐ típ 2 chẩn đoán cách đây 2 năm, đang điều trị

- Tăng huyết áp, đang điều trị, lần tăng cao nhất có huyết áp tâm thu 160 mmHg

b) Ngoại khoa:

Phẫu thuật cắt túi mật cách đây 1 năm

c) Sản phụ khoa:

- Kinh nguyệt đầu tiên năm 16 tuổi, hành kinh 3-4 ngày, chu kì kinh khoảng 30 ngày

- Mãn kinh năm 41 tuổi

- PARA 8006

d) Thói quen, dị ứng:

- Không uống rượu bia, không hút thuốc lá

- BN có sử dụng thuốc nam

2. Gia đình:

- Con trai mất năm 58 tuổi do NMCT

- Con gái út mất năm 10 tuổi do sốt

- Chưa ghi nhận bệnh lí ung thư

V. Khám lâm sàng:

1. Khám cơ quan tổn thương:

Khám bụng và hệ tiêu hóa

- Nhìn: Bụng chướng; không ghi nhận các dấu hiệu của suy tế bào gan (sao mạch, lòng
bàn tay son), không ghi nhận tuần hoàn bàng hệ.

- Nghe: Nhu động ruột 8 lần/phút.

- Gõ: Gõ đục vùng thấp (+).

- Sờ: Bụng mềm; ghi nhận khối vùng hạ vị, kích thước 9x9 cm, bề mặt trơn láng, mật độ
chắc, di động, không đau, khi ấn bệnh nhân không mắc tiểu.

- Khám hậu môn – trực tràng: Bệnh nhân không hợp tác.

2. Khám các cơ quan khác:

a) Đầu mặt cổ:

- Hình dạng đầu và khuôn mặt cân đối, không có sẹo

- Mắt:

o Mí mắt không phù, không sụp

o Củng mạc không vàng, không xung huyết.

o Niêm mạc mắt hồng.

o Mi mắt nhắm kín, mắt không lồi, mắt không lé.

- Tai: ống tai ngoài không rỉ dịch

- Mũi: sống mũi thẳng không phập phồng, nhân trung không lệch, không rỉ dịch

- Miệng và họng:

o Môi không xanh tím, không đỏ son

o Nướu hồng, không chảy máu

o Họng và amidan: không sưng

- Cổ:

o Tuyến giáp: không to, không lệch

o Khí quản: thông thoáng, không lệch, không ran

o Hệ mạch máu: ĐMC không phình bắt được đều 2 bên, không có TM cổ nổi

o Tuyến nước bọt: không phì đại

o Khám hạch:

b) Khám ngực
- Lồng ngực – phổi:

o Nhìn: không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không có sao mạch, thở không co kéo.

o Sờ: Rung thanh đều 2 phế trường.

o Gõ: Trong cả 2 phế trường

o Nghe: Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

- Tim:

o Nhìn, sờ: Mỏm tim khoang liên sườn 5, diện đập 1x2 cm, không có rung miu, không có ổ
đập bất thường, Hazer (-)

o Nghe:

§ Tần số 80 lần/phút, đều

§ T1, T2 rõ

§ Không có tiếng T3, T4, clic, clac

§ Không có âm thổi hay tiếng cọ màng tim

c) Tứ chi:

- Da – lông – móng:

o Móng tay, móng chân hồng hào, không xuất huyết dưới móng.

o Nhiệt độ da ấm.

o Không ngón tay dùi trống, bàn tay son (-), không tím đầu chi, không nhấp nháy đầu ngón
tay.

- Mạch máu:

o Mạch quay, mạch mu chân bắt được và đều 2 bên.

o CRT <2s

- Cơ:

o Không teo cơ, sưng cơ

o Không run, không múa giật

- Khớp:

o Không biến dạng, không lệch trục

o Không sưng nóng đỏ đau

o Không có dấu lạo xạo

- Cột sống:

d) Thần kinh

- Tri giác: tỉnh táo

- Dấu màng não (-)

- Babinski (-)

- Cảm giác nông sâu còn đầy đủ.

VI. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 80 tuổi, vào viện vì xuất hiện khối ở vùng hạ vị. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng ghi nhận:

- TCCN: Đau quặn bụng quanh rốn sau ăn, chướng bụng, tiểu nhiều lần.

- TCTT: Khối vùng hạ vị, kích thước 9x9 cm, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, di động, không
đau; báng bụng.

- Tiền căn:

o Bản thân: ĐTĐ type 2, THA, cắt túi mật

o Gia đình: NMCT

VII. Đặt vấn đề:

- Khối ở hạ vị tiến triển to dần.

- Đau bụng sau ăn.

- Báng bụng

- Tiểu nhiều lần.

VIII. Chẩn đoán sơ bộ: U buồng trứng.

IX. Chẩn đoán phân biệt:

-U đại tràng
X. Biện luận chẩn đoán:

- Ghi nhận một khối tiến triển ngày càng to dần ở hạ vị, di động, không đau, gợi ý khối u
xuất phát từ đại tràng sigma, thân tử cung hoặc phần phụ. Bệnh nhân không có các triệu
chứng của đường tiêu hóa, đi tiêu phân vàng khuôn bình thường nên ít nghĩ tới u của đại
tràng. Bệnh nhân không có xuất huyết âm đạo bất thường nên cũng ít nghĩ tới nguyên nhân
từ tử cung. Vì vậy tạm thời nghĩ đến khối u xuất phát từ phần phụ (buồng trứng, vòi
trứng).=>Đề nghị xét nghiệm Ca-125,He4 và sinh thiết khối u kèm giải phẫu bệnh để chẩn
đoán xác định.

- Trên bệnh nhân không ghi nhận tiền căn nghiện rượu, viêm gan siêu vi mạn tính hay các
dấu hiệu của xơ gan, không ghi nhận tiền căn nhiễm lao hay các triệu chứng của lao (mệt
mỏi, sụt cân, sốt về chiều) nên ít nghĩ tới báng bụng do xơ gan hay do lao ổ bụng.

- Kết hợp các triệu chứng báng bụng, khối u nghĩ nhiều từ phần phụ, đau/khó chịu vùng
bụng sau ăn hướng tới ung thư buồng trứng giai đoạn có triệu chứng (khối u gieo rắc trong
ổ bụng). Triệu chứng tiểu nhiều lần phù hợp với bệnh cảnh này (bàng quang bị kích thích do
gieo rắc khối u); ít nghĩ đến nhiễm trùng tiểu do bệnh nhân không có tiểu gắt buốt, màu sắc
và mùi của nước tiểu không bất thường, tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ.

XI. Đề nghị cận lâm sàng:

1. Công thức máu.

2. Sinh hóa máu: glucose, BUN, creatinine, AST, ALT.

3. Siêu âm bụng tổng quát, CT-scan bụng, X-quang ngực thẳng, chọc dò dịch báng.

4. Tổng phân tích nước tiểu.

5. Marker ung thư buồng trứng: Ca-125, He4

6. Sinh thiết kèm giải phẫu bệnh