BỆNH ÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC

TRÀNG
Y2020C
ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
I. HÀNH CHÁNH:
Họ và Tên: Chu Văn N.

Tuổi: 1957 (67 tuổi)

Giới: Nam

Nghề nghiệp: lái xe

Địa chỉ: Ngô Tất Tố, Phường 22, Q. BT, TPHCM

Ngày nhập viện: 25/4/2024

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: ĐI CẦU RA MÁU
III. BỆNH SỬ:
BN Trực tiếp khai bệnh:
Cách nhập viện 3 tuần sau khi ăn trưa khoảng 15p bệnh nhân đau bụng đi cầu ra
phân nhầy máu, máu đỏ tươi dạng sợi lẫn trong phân, phân vàng, không mót rặn,
không đau hậu môn. Đi cầu xong bệnh nhân hết đau bụng, không chóng mặt.
Chiều cùng ngày BN tới khám tại BV Bưu Điện được chỉ định nội soi Đại Tràng và
phát hiện khối 1 U ở Đại Tràng (Bn không nhớ vị trí) khoảng 3-5cm và 1 polyp đoạn
cuối trực tràng => Chuyển lên BV UB.
Trong thời gian bệnh, BN có thay đổi thói quen đi cầu (táo bón xen kẽ tiêu chảy), đi
ngoài nhiều 4-5l/ngày, không sụt cân, ăn uống được, không ợ hơi, ợ chua, không
sốt, không đi cầu phân sống, không đau đầu chóng mặt, không nhức mỏi cơ
xương, không chướng bụng.
*TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:
Tổng trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
KPS 90
Da niêm nhạt
Thần kinh: cổ mềm
Tuần hoàn: tim đều
Hô hấp: phổi trong
Tiêu hóa: bụng mềm, ấn không đau
CXK: không giới hạn vận động
Tiết niệu: cầu bàng quang (-)
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
Nội khoa:
Viêm dạ dày Hp (được chuẩn đoán và điều trị 2 năm trước tại BV Bưu Điện).
Không THA, không ĐTĐ, không rối loạn chức năng đông máu.
Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận phẫu thuật.
Thói quen:
Hút thuốc lá 40 gói.năm
Ăn thịt nhiều, ít ăn rau.
Dị ứng: chưa ghi nhận.
2. Gia đình:
Ba mất do K TLT (2002)
Chưa ghi nhận gia đình mắc FAP, HC lynch
V. KHÁM LÂM SÀNG: 8h30- 06/05/2024
1. Tổng trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, KPS 90/100
Không sốt
Da niệm nhạt.
Không phù
Không vàng da, củng mạc mắt không vàng
Sinh hiệu: Mạch: 80l/p, HA: 130/80mmHg, nhịp thở 18l/p, nhiệt độ 37 độ
Cân nặng hiện tại tháng 5/2024: 65kg (không nhớ cân nặng trước)
Chiều cao 1m68cm => BMI= 23kg/m2
Không còn tiêu phân nhầy máu
2. Cơ quan tổn thương

Khám hậu môn – trực tràng: Ngoài hậu môn không có trĩ ngoại, không có
búi trĩ nội sa ra ngoài, không tiết dịch bất thường, cơ thắt hậu môn tốt, niêm
mạc trơn láng không sang thương, TTL không to bề mặt trơn láng mật độ
chắc ấn không đau.Sờ thấy khối u cách hậu môn 3cm ở hướng 3h sờ thấy bờ
trên khối u mềm, mật độ chắc, không lỡ loét sang thương, rút găng thấy 1 ít
phân nhầy, màu vàng, không lẫn máu đi ra theo găng.
 3. Cơ quan khác:

a. Đầu mặt cổ:

Đầu cân đối, không có sẹo mổ cũ
Mắt: mắt không to, không phù, kết mạc mắt không vàng.
Tai: không ù, chảy dịch bất thường.
Mũi: Không phập phồng cánh mũi.
Miệng - họng: không môi khô, lưỡi dơ.
Cổ: Tuyến giáp mật độ chắc, bề mặt mềm, hạc vùng không to.
b. Ngực:
Lồng ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ.
Phổi: không rale, rì rào phế nang êm dịu
Tim: đều, tần số 80l/p, T1-T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.
 3. Cơ quan khác:
c. Bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không phát hiện có tuần
hoàn bàng hệ trên bụng, không u bất tthường
Bụng mềm. không đau, không sờ thấy túi mật, không đề kháng
thành bụng, gan lách không sờ chạm, chạm thận (-)
Nhu động ruột 5 lần/phút, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm
thổi động mạch chủ bụng
b. Tứ chi - mạch máu ngoại vi:
Lòng bàn tay ấm, CRT <2s
Không biến dạng các khớp, không cử động bất thường
Sức cơ 5/5
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện vì đi cầu phân nhầy máu, qua hỏi bệnh
và thăm khám ghi nhận:
TCCN:
Tiêu phân lỏng nhầy máu, màu đỏ tươi.
Thay đổi tính chất phân (táo bón xen kẽ tiêu chảy)
TCTT:
KPS: 90, da niêm nhạt
Bụng mềm, ấn không đau, ấn không sờ thấy u
Khám hậu môn trực tràng: Cơ vòng co thắt tốt, niêm mạc trơn láng, sờ
thấy khối u cách hậu môn 3cm ở hướng 3h sờ thấy bờ trên khối u mềm,
mật độ chắc, không lỡ loét sang thương, phân nhầy, màu vàng lượng ít
dính găng,
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Tiền căn:
Bản thân: Viêm dạ dày do Hp được chuẩn đoán và điều trị cách đây 2
năm. BN đi ngoài nhiều 4-5l/ngày (2 năm nay).
Gia đình: Ba mất do K TTL (2002)
Chưa ghi nhận gia đình mắc FAP, HC lynch
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Hội chứng xuất huyết tiêu hóa dưới (tiêu phân nhầy máu, da niêm nhạt)
Khối U cách hậu môn 3cm
Thay đổi thói quen đi cầu, rối loạn tiêu hóa (táo bón tiêu chảy xen kẽ, đi
ngoài nhiều)
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
BN nam 67 tuổi, nhập viện vì tiêu phân nhầy máu:
1. Bn có tình trạng xuất huyết tiêu hóa nghĩ nhiều XHTH dưới vì đi cầu ra
phân nhầy máu, máu dạng sợi lẫn, màu đỏ tươi, phân vàng, da niêm
nhạt.
2. XHTH dưới chưa có biến chứng vì bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn.
3. Vị trí xuất huyết:
Từ đại tràng: Bn có thay đổi thói quen đi cầu, rối loạn tiêu hóa + nội soi
tuyến trước ghi nhận có khối U đại tràng + polyp trực tràng => nghĩ
nhiều đến K đại tràng.
Từ trực tràng: Qua thăm khám có thấy khối U cách hậu môn - trực
tràng 3cm, không sang thương, không chảy máu, mật độ chắc, không
gồ ghề. => Nghĩ nhiều khối U trực tràng này là polyp => cần nội soi đại
tràng và sinh thiết.
X. CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
XHTH dưới nghĩ do U ác đại tràng chưa biến chứng

XI. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

XHTH dưới nghĩ do polyp trực tràng chưa biến chứng
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Huyết học - sinh hóa:
Công thức máu, sinh hóa máu, ion đồ.
Chức năng gan, thận: AST, ALT, Albumin, Ure, Creatinin
Tổng phân tích nước tiểu.
Glucose huyết thanh
CEA
2. Hình ảnh học:
Đánh giá bướu: Siêu âm qua nội soi, CT-scan chậu
Đánh giá hạch: Siêu âm, CT-scan chậu
Đánh giá di căn xa: Siêu âm bụng, CT, MRI, Xquang ngực-bụng, Xạ hình xương
3. Giải phẩu bệnh: Nội soi đại trực tràng sinh thiết.