BỆNH ÁN

UNG THƯ VÚ

Y2020A
 1. HOÀNG THẾ ANH - 2051010003
2. NGÔ TỐ CẦN - 2051010009
3. VÕ THỊ NGỌC DUYÊN - 2051010111
4. NGUYỄN THÀNH ĐẠT - 2051010113
DANH SÁCH 5. TRẦN THỊ HIẾU NGOAN
6. NGUYỄN CAO HÙNG
-
-
2051010148
2051010022

THÀNH VIÊN 7. TRỊNH KIM KHÁNH

8. THIỀU VĨNH NGHI
-
-
2051010326
2051010046
9. HUỲNH TÚ PHƯƠNG - 2051010159
10. BÙI QUANG TUẤN - 2051010186
11. NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT - 2051010187
12. VÕ THỊ THANH THẢO - 2051010072
13. NGUYỄN ĐĂNG MINH HOÀNG - 2051010021
14. TRƯƠNG HOÀNG BẢO TRÂN - 2051010085
 BỆNH ÁN UNG THƯ VÚ

I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: Nguyễn Thị Châu Giới: Nữ
Tuổi: 1970 (54 tuổi) Nghề nghiệp: làm nông
Địa chỉ: Đà Lạt, Lâm Đồng Dân tộc: Kinh
Ngày giờ nhập viện: 9h00 21/05/2024 Khoa: Ngoại 5
Ngày giờ làm bệnh án: 18h00 28/05/2024
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
U vú (P)

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 4-5 tháng, bệnh nhân đi tái khám ở BV ĐHYD phát hiện có khối u nhỏ ở
¼ trên ngoài vú Phải, d #0,5cm, bệnh viện chẩn đoán u lành -> về nhà theo dõi
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thấy khối này to hơn, đau nhức khi ấn. Núm vú bình
thường, không rỉ dịch hay tụt vào trong → bệnh nhân đi khám bệnh viện ĐHYD và được
chuyển sang bệnh viện Ung Bướu.
Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không đau đầu, không đau bụng, không buồn nôn,
không nôn, không đau ngực, không khó thở, không ho, không đau nhức xương, không sụt
cân, ăn uống được, tiêu phân vàng khuôn, tiểu không gắt buốt, không tiểu khó, nước tiểu
vàng trong.
 IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
❖ Bệnh lý:
a.Nội khoa:
Bệnh nhân không thường xuyên kiểm tra sức khỏe
Tăng huyết áp 4 năm được chẩn đoán BV tỉnh Lâm Đồng, đang
điều trị bằng thuốc Amlodipin 5mg
Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác
b.Ngoại khoa: Phẫu thuật bướu ở vú (P) cách đây hơn 1 năm tại BV
ĐHYD -> chẩn đoán là u lành.
c.Sản khoa:
Lấy chồng năm 19 tuổi.
PARA 2002:
Con so sinh năm 1990, đẻ thường, thiếu tháng.
Con rạ sinh năm 1997, đẻ thường, đủ tháng
Cho con bú 1 năm cả 2 lần mang thai
Bệnh nhân không sử dụng thuốc ngừa thai.
IV. TIỀN CĂN
d.Phụ khoa:
Kinh lần đầu không nhớ, kinh đều , mãn kinh năm 50 tuổi.
e.Khác
Không ghi nhận tiền căn chấn thương hay té ngã trước đó.
Không ghi nhận tiền căn phơi nhiễm bức xạ ion hoá (phóng xạ,
xạ trị).
❖ Thói quen:
Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
Chế độ ăn kiêng tinh bột
Hoạt động thể lực: tích cực
❖ Dị ứng: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận gia đình bị ung thư buồng trứng, ung thư vú
 V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
KPS 90
Sinh hiệu:
+ Mạch: 95 lần/phút + Nhiệt độ: 36,5 độ C
+ Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 18 lần/phút
+ SpO2: 98% khí trời
+ Chiều cao: 150cm, Cân Nặng: 50kg → BMI: 22,22 kg/m2 → Bình thường
Không vàng da, không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Hạch nách P (+)
V. KHÁM LÂM SÀNG
2. Khám cơ quan tổn thương: khám vú
❖ Nhìn:
Da vú bình thường, không lở loét, không thay đổi màu sắc, núm vú 2 bên
không thụt vào, không rỉ dịch, không co rút da vú, vùng da xung quanh
không nóng đỏ
Hai vú không cân xứng (vú P > T)
Không tuần hoàn bàng hệ trên vú
Vú P có sẹo mổ cũ 12h, cách núm vú 3cm, kích thước #3cm
❖ Sờ:
Vú P: khối u hướng 10h cách núm vú khoảng 3cm, đường kính 3x2cm,
sượng, đau khi ấn, giới hạn không rõ, không dính vào các cấu trúc lân cận,bề
mặt gồ ghề, không di dộng so với mô vú xung quanh.
Vú T: chưa ghi nhận bất thường
V. KHÁM LÂM SÀNG
❖ Hạch
Không sờ thấy hạch thượng đòn 2 bên, hạch cổ
Sờ thấy hạch ở hố nách P, kích thước #1 cm, không di dộng, giới
hạn rõ, bề mặt trơn láng; không đau
 V. KHÁM LÂM SÀNG

3. Đầu - mặt - cổ 4. Ngực

Kết mạc mắt không Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không co kéo cơ liên
vàng, niêm mạc mắt sườn, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.
hồng Vú P có sẹo mổ cũ 12h, cnv 3cm, kích thước #3cm
Cánh mũi không phập ❖ Tim:
phồng theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn (T), diện
Môi không khô, lưỡi đập 1x1 cm, Harzer âm tính
không dơ, họng sạch T1, T2 đều, rõ, tần số 95 lần/phút, không có T3, T4
Tĩnh mạch cổ không nổi Không âm bệnh lý
Tuyến giáp không to ❖ Phổi:
Hạch không sờ chạm Rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế
trường
Không âm bệnh lý
V. KHÁM LÂM SÀNG
5. Bụng
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không báng bụng, không sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, rốn không lồi, không chảy dịch
Không có phản ứng dội/đề kháng thành bụng
Gan, lách không to
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)
6. Tứ chi
Tứ chi cân đối, không biến dạng, không teo cơ, không có dấu lòng bàn tay son
Mạch quay, mạch chày sau, mạch mu chân đều 2 bên, CRT<2s
7. Thần kinh
Tri giác tỉnh
Không dấu TK khu trú
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, nhập viện vì khối ở vú (P)
TCCN:
Khối ở ¼ trên ngoài vú Phải, đau nhức khi ấn
TCTT:
Hai vú không cân xứng (vú P > T)
Vú P: 1 khối hướng 10h cách núm vú khoảng 3cm, đường kính 3x2cm, sượng, đau khi ấn,
giới hạn không rõ, không dính vào các cấu trúc lân cận,bề mặt gồ ghề, không di động so
với mô vú xung quanh. Sẹo mổ cũ hướng 12h, cách núm vú 3cm, kích thước #3cm
Hạch: Hạch ở hố nách P (+) , kích thước #1 cm, không di dộng, giới hạn rõ, bề mặt trơn
láng, không sờ thấy hạch thượng đòn 2 bên, hạch cổ.
TIỀN CĂN:
Phẫu thuật bướu lành ở vú (P)
Tăng huyết áp
Mãn kinh năm 50 tuổi
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Ung thư vú (P) T2N2aM0 giai đoạn IIIa

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, nhập viện vì khối ở vú (P), có thể nghĩ đến các nguyên nhân sau:
1. Tổn thương giả u
- Áp-xe vú, viêm tuyến vú: khám khối ở vú thấy đau khi ấn, kèm hạch nạch có thể do phản
ứng viêm tuy nhiên bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, khối ở vú không đỏ,
không nóng => ít nghĩ.
- Hoại tử mỡ: BN có tiền căn phẫu thuật khối u vú (P), khối ở vú có ranh giới không rõ, ít di
động, đau khi ấn → chưa loại trừ được.
- Biến đổi sợi bọc tuyến vú: BN lớn tuổi (54 tuổi), đau khi ấn, BN đã mãn kinh được 4 năm
→ loại trừ
- Nang sữa: bệnh nhân lớn tuổi 54 tuổi, đã mãn kinh từ 50 tuổi, không cho con bú→ loại trừ
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
2. U : nghĩ nhiều
- Bướu diệp thể: khối bướu kích thước tăng trưởng không nhanh, kết cấu chắc, giới hạn không
rõ, không di động, bề mặt sần sùi nhưng không loét vùng da phía trên→ ít nghĩ
- Bướu sợi tuyến vú: BN lớn tuổi (54 tuổi), đã mãn kinh từ năm 50t, khám thấy 1 khối mật độ
chắc, bề mặt sần sùi, giới hạn không rõ, không di động → loại trừ
- Bướu nhú gai trong ống dẫn: Vị trí bướu nằm cách núm vú 3cm, ấn đau và không tiết dịch
ở núm vú khi ấn -> ít nghĩ
- Ung thư vú: BN > 45 tuổi, tiền căn phẫu thuật u vú (P) và hiện tại xuất hiện 1 khối ở vú (P)
hướng 10h cách núm vú khoảng 3cm, đường kính 3x2cm, sượng, đau khi ấn, giới hạn không rõ,
bề mặt gồ ghề, không di động so với mô vú xung quanh → Nghĩ nhiều
Kích thước khoảng 3 cm → T2
Khám sờ thấy hạch nách cùng bên, không di động, chưa ghi nhận hạch nách đối bên, hạch
vú trong, trên đòn, dưới đòn→ N2a
Chưa ghi nhận bất thường về triệu chứng lâm sàng ở các cơ quan khác như gan, xương,
lồng ngực,... → M0
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Hoại tử mỡ vú (P)
Viêm vú (P)

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

XN huyết học - sinh hóa: công thức máu, bilan đông máu, ion đồ,
ure máu, creatinine máu, glucose máu, AST, ALT
Tổng phân tích nước tiểu
Siêu âm tuyến vú
Nhũ ảnh
Sinh thiết kim lõi
XQ ngực
CT scan ngực
Siêu âm bụng
Xạ hình xương
THANK YOU