BỆNH ÁN

UNG BƯỚU
TỔ 10 - Y2020B
 DANH SÁCH THÀNH VIÊN
Họ và tên MSSV
1. HUỲNH TỐ TRINH 2051010280
2. HÀ QUỐC VIỆT 2051010384
3. ĐÀO HOÀNG PHƯƠNG UYÊN 2051010287
4. NGUYỄN THỊ THÙY TRANG 2051010276
5. ĐOÀN LÊ KIM TƯỚC 2051010480
6. LÊ NGỌC THẢO VY 2051010485
7. TRƯƠNG NGUYỄN NHƯ Ý 2051010389
8. LÊ NGỌC THẢO 2051010263
9. ĐẶNG THỊ THU TRANG 2051010275
10. LƯU CHÍ SANG 2051010257
11. NGUYỄN THÀNH BINH 2051010707
12. PHÍ TRẦN QUỐC HƯNG 2051010221
13. PHẠM THU UYÊN 2051010288
 I. HÀNH CHÍNH
Họ tên BN: Nguyễn Nhật M. Giới tính: Nam Năm sinh: 1991
Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: IT
Địa chỉ: Quyết Thắng, Biên Hòa, Đồng Nai

Khoa: Ngoại 6
Ngày nhập viện: 16/05/2024
Ngày làm BA: 15h ngày 29/5/2024
 II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Tái khám sau phẫu thuật

K đại tràng (T)
III. BỆNH SỬ
cách nhập viện 13 ngày
BN đi bệnh viện Ung bướu để tái khám K đại tràng đã phẫu thuật ở bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ định làm xét
nghiệm tầm soát di căn hạch ở các cơ quan.
Siêu âm cổ có ghi nhận một khối bất thường ở cổ T kích thước khoảng 2cm, giới hạn không rõ, không rõ di
động, mật độ chắc, không đau, vùng da xung quanh không tiết dịch bất thường. Ngoài ra không ghi nhận
bất thường gì ở các cơ quan khác.
BN được chỉ định chọc sinh thiết làm giải phẫu bệnh kết quả nghi ngờ Carcinom tuyến giáp dạng nhú. BN
được hẹn thời gian để phẫu thuật và về nhà. Thời gian chờ đợi phẫu thuật ở nhà không có điều trị nội
khoa.
cách nhập viện 1 ngày
BN đến BV Ung bướu như lịch đã hẹn để làm phẫu thuật.

trong suốt quá trình bệnh lý

BN ăn uống bình thường, không nuốt vướng, không nuốt nghẹn, thỉnh thoảng còn khó tiêu hậu phẫu thuật K
đại tràng, không mệt, không táo bón, tiêu chảy, tiểu tiện bình thường, sinh hoạt bình thường.
 IV. TIỀN CĂN
BẢN THÂN
- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý nội khoa
- Ngoại khoa: *Từng can thiệp K đại tràng (giai đoạn 3) 3 lần tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Lần 1 (T8/2023): Làm hậu môn nhân tạo
Lần 2 (T9/2023): Cắt đại tràng (T)
Lần 3 (T12/2023): Mổ hở do biến chứng tắc ruột
*Điều trị nội khoa biến chứng tắc ruột hậu phẫu K đại tràng tại BV Đồng Nai thời gian
không rõ
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn
- Thói quen: không hút thuốc lá, không uống rượu bia, ngồi nhiều ít vận động.

GIA ĐÌNH
Ông nội mắc K đại tràng
Bà ngoại mắc K phổi
Mẹ mắc ĐTĐ
 V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng, không tím tái, không phù, không ngón tay dùi trống.
Sinh hiệu:
Mạch: 69 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 59 kg
Chiều cao: 168cm
=> BMI = 20.9 kg/m2
KPS: 70
 V. KHÁM LÂM SÀNG
2. Đầu mặt cổ
- Đầu mặt cân đối, không biến dạng
- Mắt: Kết mạc mắt không vàng, đồng tử đều hai bên, không lồi
- Không tím môi, lưỡi
- Họng sạch, không sang thương
- Cổ: Khối bướu vùng giữa cổ lệch về bên (P), d~2cm, không đỏ, ấn không đau,mật độ
chắc, bề mặt trơn láng, giới hạn không rõ, di động theo nhịp nuốt. Sờ tuyến giáp không
thấy chia múi rõ, không tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-), động mạch
cảnh không nảy mạnh.
- Chỉ số ECOG: 0 điểm
- Các nhóm hạch cổ, hạch nách và hạch trên đòn, dưới đòn không sờ chạm
- Không sẹo mổ cũ
- Không chảy dịch tay, dịch mũi, môi không khô, lưỡi không dơ
 V. KHÁM LÂM SÀNG
3. Lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, đều 2 bên
- Tim mạch:
+ Nhìn: lồng ngực trái không nhô cao, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ
+ Sờ: mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 2x2, không rung miêu,
không ổ đập bất thường
+ Nghe: Tần số tim: 94 lần/phút, nhịp đều, T1, T2 đều, rõ, không có âm thổi bất thường
- Hô hấp:
+ Nhìn: không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn rộng, di động tốt theo
nhịp thở
+ Sờ: rung thanh đều 2 bên
+ Gõ: trong
+ Nghe: rì rào phế nang êm dịu, không có ran bệnh lý
 4. Bụng
V. KHÁM LÂM SÀNG
- Cân đối, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không gõ đục vùng thấp, không điểm đau khu trú,
phản ứng thành bụng (-).
- Gan lách không sờ chạm.
- Thận - tiết niệu: bập bềnh (-), chạm thận (-).
5. Tứ chi - cơ xương khớp
- Mạch quay, mạch mu chân 2 bên đều rõ
- Không sang thương lở loét, không móng sọc, không ngón tay dùi trống
- Không đau cơ, đau khớp, không biến dạng, không giới hạn vận động
- Sức cơ: 5/5

6. Thần kinh
- Dấu màng não: cổ gượng (-)
- Dấu thần kinh định vị: không liệt tay, chân, không liệt nửa người

7. Huyết học
- Không mảng bầm máu, không mảng xuất huyết
 VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện theo lịch tái khám. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng
Khối u vùng cổ không đau, không nuốt vướng, nuốt nghẹn.

Triệu chứng thực thể

Khối bướu vùng giữa cổ lệch về bên (P), d~2.5 cm, không đỏ, ấn không đau,mật độ
chắc, bề mặt trơn láng, giới hạn không rõ, di động theo nhịp nuốt.
Sờ tuyến giáp không thấy chia múi rõ.

Tiền sử
Năm 2023 phẫu thuật K đại tràng (T) (giai đoạn 3)
Gia đình có ông nội, bà ngoại mắc ung thư.
 VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện theo lịch tái khám. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng
Khối u vùng cổ không đau, không nuốt vướng, nuốt nghẹn.

Triệu chứng thực thể

Khối bướu vùng giữa cổ lệch về bên (P), d~2.5 cm, không đỏ, ấn không đau,mật độ
chắc, bề mặt trơn láng, giới hạn không rõ, di động theo nhịp nuốt.
Sờ tuyến giáp không thấy chia múi rõ.

Tiền sử
Năm 2023 phẫu thuật K đại tràng (T) (giai đoạn 3)
Gia đình có ông nội, bà ngoại mắc ung thư.
 Chẩn đoán sơ bộ
TD K GIÁP (P)/ K ĐẠI TRÀNG (T) ĐÃ MỔ

Chẩn đoán phân biệt

Phình giáp đơn thuần
 VII. BIỆN LUÂN LÂM SÀNG
Khối bướu vùng giữa cổ #2cm lệch về bên P, giới hạn không rõ, mật độ

quanh không tiết dịch bất thường → nghĩ nhiều bướu tuyến giáp
chắc, bề mặt trơn láng, không đau, di động theo nhịp nuốt, vùng da xung

Sờ không thấy chia múi rõ → nghĩ nhiều bướu giáp nhân

 VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CLS thường quy CLS chẩn đoán

-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi -Sinh hóa (TSH, FT3, FT4)
-Sinh hóa (ure, creatinin, AST, ALT, glucose) -FNA
-Xét nghiệm đông máu -Dấu ấn sinh ung: CEA
-Siêu âm doppler màu mạch máu vùng cổ
-CT, MRI
-Nội soi tai mũi họng
-Nội soi đại tràng