BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: LÊ VĂN L.
- Giới tính: Nam.
- Năm sinh (tuổi): 1998 (26 tuổi).
- Nghề nghiệp: Quân nhân.
- Tình trạng hôn nhân: Độc thân.
- Dân tộc: Kinh.
- Tôn giáo: Không.
- Quốc tịch: Việt Nam.
- Địa chỉ: Phường An Thới, Thành phố Phú Quốc, tỉnh Kiên Giang.
- Người liên hệ: Dương Viết Thắng (đồng nghiệp).
- Ngày – giờ nhập viện: 23/12/2023.
- Ngày – giờ làm BA: 8h00 – 20/02/2024.
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Mất ngủ, có ý nghĩ tự sát.
III. BỆNH SỬ: BN là người khai bệnh:
Năm 2016, BN thường xuyên đau đầu do học hành căng thẳng và áp lực kỳ thi THPTQG.
BN đậu vào Học viện Hải quân, học khoảng vài tháng thì BN cảm thấy choáng ngợp vì
những nội quy và bài vở nên đã tự sát bằng cách nhảy từ tầng 1 xuống. BN bị chấn thương
đốt sống L5 và gãy xương sên (T). BN được phẫu thuật xương gót chân (T) và điều trị tâm
thần tại BV Quân Y 175. Sau điều trị, BN khỏi bệnh và được xuất viện để tiếp tục đi học.
T7 – T8/2023, BN là Thuyền trưởng kiêm Đại phó trên tàu biển tại Phú Quốc. Vì BN mới
đảm nhận công việc và phải giải quyết khối lượng công việc nhiều nên BN cảm thấy áp lực,
lo lắng, thỉnh thoảng thức giấc nhưng sau đó ngủ lại được.
T9/2023, mỗi ngày BN đều làm việc từ 5h – 22h, sau đó còn thức khuya để viết nhiều báo
cáo. Lúc ngủ, BN thường xuyên mơ thấy công việc rồi thức giấc nửa đêm, không ngủ lại
được. Áp lực công việc lại còn bị cấp trên thường xuyên la mắng, khiển trách nên BN dần
mất hứng thú trong công việc. BN luôn nghĩ đến viễn cảnh tồi tệ bi quan và nghĩ mọi người
xung quanh nghi ngờ năng lực của mình. BN thu mình lại, cảm thấy buồn chán và giảm
hứng thú (BN có sở thích đi đến những quán cafe view đẹp để chill và nghe nhạc acoustic
sau những giờ làm việc căng thẳng nhưng giai đoạn này BN không muốn đi nữa). BN có
tâm sự với gia đình và được gia đình động viên, an ủi, phân tích.
Cuối T11/2023, BN mất ngủ nhiều đêm, cảm thấy mệt mỏi hơn và áp lực công việc ngày
càng tăng nên đã đến khám tại Đội điều trị 78 và được chẩn đoán Trầm cảm. Sau 10 ngày
điều trị, BN cảm thấy cải thiện được 1 phần nên đã quay về đơn vị tiếp tục làm việc.
Khoảng 1 tuần sau, BN càng mất ngủ nhiều hơn, cảm thấy mệt mỏi, buồn chán hơn, hay
ngồi thẫn thờ, không muốn nói chuyện với những người xung quanh và có ý nghĩ tự sát
bằng thuốc ngủ nên đơn vị đã đưa BN đến khám và điều trị tại BV Quân Y 175.
Trong suốt quá trình bệnh, BN thường xuyên mất ngủ, làm việc không tập trung, hay quên,
đau đầu, cảm thấy buồn chán, thỉnh thoảng BN nghe có tiếng người chửi bới và chê trách,
không khô miệng, tiêu tiểu được. BN phủ nhận mọi hoang tưởng, ảo giác.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút; Nhiệt độ: 37°C; Huyết áp: 120/80 mmHg.
- Khám Tâm thần:
+ Rối loạn cảm xúc: Khí sắc trầm buồn, vẻ mặt thờ ơ.
+ Rối loạn tri giác: Có tiếng chửi bới, chê trách trong đầu.
+ Rối loạn tư duy: Nói ít, nhỏ, khó nghe, tư duy chậm, chưa ghi nhận hoang tưởng.
+ Rối loạn hành vi: Ngồi thẫn thờ một chỗ, ít tiếp xúc.
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
- Bệnh lý tâm thần: Trầm cảm, điều trị tại BV Quân Y 175 năm 2016.
- Bệnh lý thần kinh: Chưa ghi nhận tiền căn động kinh, chấn thương sọ não,...
- Nội khoa: Viêm gan siêu vi B từ nhỏ, không rõ điều trị.
- Ngoại khoa: Phẫu thuật xương gót chân (T) tại BV Quân Y 175 năm 2016.
- Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia, không tiền sử nghiện chất.
- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.
- Quá trình phát triển:
+ Tiền sử trước sinh: Con 2/2, sức khỏe mẹ mang thai tốt, quá trình mang thai bình
thường, sinh thường, đủ tháng, đủ cân nặng.
+ Phát hiện ngôn ngữ và vận động: Phù hợp lứa tuổi.
+ Từ 3 đến 11 tuổi: Các mối quan hệ với gia đình, bạn bè và mọi người xung quanh
đều tốt, khá nhút nhát khi đi học và giao tiếp.
+ Tuổi dậy thì và thanh thiếu niên: Học lực 12/12, tốt, học lớp chọn, hay tự tạo áp lực
và lo lắng khi chưa hoàn thành xong bài tập, không thích làm ban cán sự, chỉ thích làm tổ
viên.
+ Thời kì trưởng thành:
 Nghề nghiệp: Quân nhân, hay lo lắng vì nghĩ mình chưa hoàn thành tốt công
việc được giao, thường xuyên bị cấp trên la mắng.
 Hoạt động xã hội: Có mối quan hệ với gia đình và mọi người xung quanh bình
thường.
 Tiền sử hôn nhân: Độc thân – Đang hẹn hò với 1 bạn nữ, thường xuyên tâm sự
và được bạn thông cảm.
 Tiền sử quân đội: Thuyền trưởng kiêm Đại phó trên tàu biển tại Phú Quốc, 1
lần đến bác sĩ tâm thần.
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý tâm thần tương tự.
- Tình trạng kinh tế và quan hệ trong gia đình: Kinh tế gia đình đủ sống, bố mẹ hiện đang
sống chung, mối quan hệ với các thành viên trong gia đình tốt, được ba mẹ động viên, an ủi
và khuyên nhủ.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (8h00 – 20/02/2024):
- Tim mạch: Không đau ngực, không đánh trống ngực.
- Hô hấp: Không ho, không khó thở.
- Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn ói.
- Tiết niệu: Tiểu được, nước tiểu màu vàng trong.
- Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt, không liệt.
- Cơ xương khớp: Đi lại bình thường.
VI. KHÁM (8h00 – 20/02/2024):
1. Tổng trạng:
- BN tiếp xúc tốt, GCS 15/15.
- Niêm mạc mắt hồng.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 76 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37°C
+ HA: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Không phù.
- Da không vàng, không sang thương da, không xuất huyết da niêm.
- Chi ấm, mạch quay rõ, đều 2 bên, CRT < 2s.
- Chiều cao: 169 cm; Cân nặng: 63 kg → BMI = 22.1 kg/m2 → Thể trạng: Bình thường
(theo IDI & WPRO).
2. Đầu - mặt - cổ:
- Niêm hồng.
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Kết mạc mắt không vàng, không phù mi mắt.
- Tai không chảy dịch.
- Ấn các điểm xoang không đau.
- Họng không viêm.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
3. Ngực:
- Lồng ngực: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Phổi:
+ Rung thanh đều 2 bên.
 + Gõ trong.
+ Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường.
- Tim:
+ Mỏm tim ở KLS V đường trung đòn (T), diện đập 1x2cm2.
+ Rung miêu (-), dấu Harzer (-).
+ Nghe tim đều, rõ T1 và T2, không âm thổi.
4. Bụng:
- Bụng cân đối đều, không sẹo mổ cũ, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo
nhịp thở.
- Không nghe âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, nhu động ruột 6 lần/phút.
- Gõ trong quanh rốn, đục vùng gan lách.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách sờ không chạm.
5. Tiết niệu – sinh dục:
- Không nghe âm thổi bất thường.
- Rung thận (-), chạm thận (-).
- Cầu bàng quang (-).
6. Thần kinh – Cơ xương khớp:
- Cổ mềm, không yếu liệt.
- Không dấu thần kinh khu trú.
- Trương lực cơ: Bình thường.
- Cảm giác sờ nông, sâu: Chưa ghi nhận bất thường.
- Vận động: Đi lại bình thường, sức cơ tứ chi 5/5.
7. Tâm thần:
a. Ngoại hình:
- Thể trạng cân đối, phù hợp với lứa tuổi, ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ, phù hợp hoàn cảnh, hợp
tác với người thăm khám.
- Dáng đi bình thường.
- Không xoắn vặn tay, không bồn chồn, không căng thẳng, không vã mồ hôi, không thay đổi
mức độ lo lắng khi được thăm khám.
b. Ý thức: BN tỉnh táo, mở mắt tự nhiên, trả lời và vận động đúng theo yêu cầu.
c. Định hướng lực:
- Thời gian: BN biết hiện đang là thứ ba, ngày 20, tháng 02, năm 2024, buổi sáng khoảng
hơn 8h.
- Không gian: BN biết mình đang ở Bệnh viện Quân Y 175, khoa A6 tại TP. Hồ Chí Minh.
- Bản thân: BN nói được tên mình, địa chỉ, tuổi, nghề nghiệp.
- Xung quanh: BN biết người đối diện là sinh viên.
d. Khí sắc và cảm xúc:
- Cảm xúc: BN hết buồn chán, cảm thấy thoải mái, giọng nói bình thường.
- Khí sắc: Trầm.
e. Tập trung chú ý và trí nhớ:
- Tập trung chú ý:
+ BN trả lời đúng trọng tâm, không cần lặp lại câu hỏi.
+ BN làm nghiệm pháp 100 – 7, đúng 5 lần phép tính.
+ BN đánh vần ngược được từ KHÔNG.
- Trí nhớ:
+ Lập tức: BN nhớ và lặp lại được dãy số vừa được nghe như 10, 12, 15, 16, 25.
+ Gần: BN nhớ được sáng ăn hủ tiếu.
+ Xa: Nhớ được tên trường cấp 2, cấp 3, thời gian công tác ở đơn vị.
f. Trí năng:
- Kiến thức chung: BN biết thủ đô nước ta là Việt Nam, cờ đỏ sao vàng.
- So sánh và trừu tượng: BN phân biệt được trong các con vật vịt, mèo, gà, con nào khác so
với các con khác và giải thích vì con mèo đi bằng 4 chân.
- Khả năng đọc hiểu và viết: BN đọc thầm được câu “giơ hai tay lên” và làm đúng động tác.
g. Tư duy:
- Hình thức: Tư duy nhịp vừa, trả lời đúng trọng tâm, tông giọng vừa, không sáng tạo ngôn
ngữ, không nói chuyện một mình.
- Nội dung: BN phủ nhận hoang tưởng và ám ảnh lúc khám, phủ nhận ý nghĩ tự sát.
h. Tri giác: BN không còn nghe ảo thanh có tiếng người chửi bới và chê trách.
i. Hành vi:
- BN thân thiện khi gặp sinh viên lần đầu, không bứt rứt, không đi tới đi lui.
- BN ăn được, vệ sinh cá nhân bình thường.
k. Phán đoán và nhận thức bệnh: BN và người nhà được bác sĩ giải thích về tình trạng
bệnh, BN muốn điều trị, nghĩ điều trị sẽ khỏi và tuân thủ điều trị.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 26 tuổi, nhập viện vì mất ngủ và có ý nghĩ tự sát. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận:
1. Triệu chứng cơ năng:
- Buồn chán.
- Giảm hứng thú.
- Mất ngủ.
- Mệt mỏi, đau đầu.
- Giảm tập trung, hay quên.
- Cảm thấy thất vọng về bản thân.
- Có ý nghĩ tự sát.
- Tự ti, thu mình lại.
- Nghe có tiếng người chửi bới và chê trách.
2. Triệu chứng thực thể:
- Cảm xúc: Khí sắc trầm buồn, vẻ mặt thờ ơ.
- Tri giác: Có tiếng chửi bới, chê trách trong đầu.
- Tư duy: Nói ít, nhỏ, khó nghe, tư duy chậm, chưa ghi nhận hoang tưởng.
- Hành vi: Ngồi thẫn thờ một chỗ, ít tiếp xúc.
3. Tiền căn:
- Bệnh lý tâm thần: Năm 2016, BN tự sát bằng cách nhảy từ tầng 1 xuống, bị chấn thương
đốt sống L5 và gãy xương sên (T), được phẫu thuật xương gót chân (T) và điều trị tâm thần
tại BV Quân Y 175.
- Quá trình phát triển:
+ Từ 3 đến 11 tuổi: Khá nhút nhát khi đi học và giao tiếp.
+ Tuổi dậy thì và thanh thiếu niên: Hay tự tạo áp lực và lo lắng khi chưa hoàn thành
xong bài tập, không thích làm ban cán sự, chỉ thích làm tổ viên.
+ Thời kì trưởng thành: Nghề nghiệp là Quân nhân, chức vụ là Thuyền trưởng kiêm
Đại phó trên tàu biển, hay lo lắng vì nghĩ mình chưa hoàn thành tốt công việc được giao,
thường xuyên bị cấp trên la mắng.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Hội chứng trầm cảm.
- Loạn thần.
IX. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Rối loạn trầm cảm chủ yếu mức độ nặng có yếu tố loạn thần.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn lưỡng cực.
- Tâm thần phân liệt.
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
1. Hội chứng trầm cảm:
BN có các triệu chứng của hội chứng trầm cảm: khí sắc trầm, mất hứng thú, mất ngủ, rối
loạn tâm thần vận động, mất sinh lực, mặc cảm tự ti và ý tưởng bị tội, thiếu quyết đoán và
giảm tập trung chú ý, có ý nghĩ tự sát và nghe có tiếng người chửi bới, chê trách trong đầu.
Nguyên nhân:
- Thực thể:
+ Do chất - thuốc: Không ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc/chất → Không nghĩ.
+ Tại não: BN không có tiền căn chấn thương đầu, lúc khám không có dấu thần kinh
định vị → Không nghĩ.
 + Ngoài não: BN trước giờ chưa ghi nhận bệnh lí nền trước đây, đồng thời khám
không có các triệu chứng thực thể → Không nghĩ.
- Nội sinh:
+ Rối loạn trầm cảm chủ yếu:
 BN phù hợp với các Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu (theo
DSM – V):
 Có 8/9 triệu chứng trong cùng một giai đoạn, kéo dài trong 3 tháng.
o Khí sắc trầm buồn, vẻ mặt thờ ơ, cảm thấy buồn chán.
o Có sở thích đi đến những quán cafe view đẹp để chill và nghe nhạc
acoustic sau những giờ làm việc căng thẳng nhưng giai đoạn này không
muốn đi nữa.
o Thường xuyên thức giấc nửa đêm, không ngủ lại được.
o Nói ít, nhỏ, khó nghe, tư duy chậm.
o Thường xuyên cảm thấy mệt mỏi.
o Thu mình lại, không muốn nói chuyện với những người xung quanh,
hay ngồi thẫn thờ, luôn nghĩ đến viễn cảnh tồi tệ bi quan và nghĩ mọi
người xung quanh nghi ngờ năng lực của mình.
o Giảm năng lực tập trung và suy nghĩ, hầu như hàng ngày.
o Có ý nghĩ tự sát bằng thuốc ngủ.
 B. Về phương diện lâm sàng, các triệu chứng này gây ra khó chịu nặng nề
hoặc làm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp,... một cách đáng kể.
 C. Các triệu chứng không phải gây ra do một chất hoặc do một bệnh lý tổng
quát.
 D. Giai đoạn trầm cảm hiện tại không được giải thích bởi rối loạn phân liệt
cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng và
các rối loạn loạn thần khác.
 E. Không có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.
 BN đã từng tự sát, hiện tại có ý nghĩ tự sát bằng thuốc ngủ và nghe có tiếng
người chửi bới, chê trách trong đầu → Mức độ nặng, có yếu tố loạn thần.
+ Rối loạn lưỡng cực: BN tuy có giai đoạn trầm cảm chủ yếu nhưng lại không có các
triệu chứng của giai đoạn hưng phấn → Không nghĩ.
2. Tâm thần phân liệt: BN có triệu chứng hoang tưởng (hoang tưởng tự buộc tội bản thân
chưa hoàn thành tốt công việc được giao và có ý nghĩ tự sát) và ảo giác (ảo thanh có tiếng
người chửi bới, chê trách) → Thỏa tiêu chí A trong tiêu chuẩn chẩn đoán Tâm thần phân
liệt. Tuy nhiên, không thỏa tiêu chí D vì BN chưa được loại trừ Rối loạn trầm cảm nặng
(theo DSM – V) → Ít nghĩ.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
TPTTBM, xét nghiệm đông máu PT, aPTT, ion đồ, glucose máu, AST, ALT, creatinin máu
và độ lọc cầu thận eGFR, định lượng FT3 FT4, TSH, XQ ngực thẳng, điện não đồ, chức
năng gan thận.
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

RBC 4.9 3.8 – 5.5 T/L
HGB 15.2 12 – 17 g/dL
HCT 46.1 34 – 50 %
MCV 92.4 78 – 100 fL
MCH 30.5 24 – 33 pg
WBC 5.3 4 – 11 G/L
NEU 2.9 1.8 – 8.25 G/L
%NEU 54.3 47 – 75 %
PLT 380 200 – 400 G/L
Kết quả: Không ghi nhận bất thường.
2. Sinh hóa:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

Ure 4.6 mmol/L 2.8 – 7.2
Glucose 5.0 mmol/L 4.1 – 5.9
Creatinin 104 umol/L 72 – 127
eGFR 80.3 ml/phút/l ≥ 90
AST 21.8 u/L < 35
ALT 39.2 u/L < 45
Cholesterol 5.4 mmol/L < 5.2
Triglycerid 0.9 mmol/L < 1.7
LDL – C 3.87 mmol/L
TSH 0.51 uIU/ml 0.34 – 5.6
FT4 12.82 pmol/L 7.9 – 14.4
FT3 4.74 pmol/L 3.5 – 7.5
Albumin 48.6 g/L 35.0 – 52.0
Kết quả: Không ghi nhận bất thường.
3. Điện não đồ: Không ghi nhận bất thường.
4. CT – Scan não: Không ghi nhận bất thường.
5. Siêu âm bụng: Không ghi nhận bất thường.
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Rối loạn trầm cảm chủ yếu mức độ nặng có yếu tố loạn thần.
XIV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú.
- Hóa dược trị liệu: Thuốc chống trầm cảm, chống loạn thần.
- Tâm lý trị liệu: Kết hợp liệu pháp nhận thức, liệu pháp nhóm và liệu pháp hành vi.
- Phục hồi chức năng, lập kế hoạch dinh dưỡng cho bệnh nhân.