दावा आवेद न प

Claim Application Form

दावा अन रु ोध िदनां क /Claim Request Date:05-11-2023 अपना फोटो

ि य महोदय/महोदया,/ Dear Sir/Madam, िचपकाएँ /

म, प रू ा नाम/I, Full Name:R eema Singh Paste Your

Photo
िपता/पित का नाम/Father/Husband Name:W/O: Sangram Singh

फोटो पर ह ता र कर /
ज म की तारीख: 17-07-1973, इसके ारा मेरे िन न ल खत बक म जमा की जाने
Sign across the
वाली मेरी जमा(रािशय )/अ ंश दान(रािश) के खलाफ दावे के लए आवेद न कर :-
photo
Date of Birth: 17-07-1973, do hereby apply for a claim against my
deposit(s)/ contribution(s) amount which is to be credited to my following Bank :-

बक का नाम/Bank Name: PUNJAB AND SIND BANK

मेरी जमा रािश का िववरण िन न ल खत है:

Following are my deposit details:

जमा
आंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी रसीद से चुकाया रािश चुकाया
योजना का नाम / सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / खाता न ंब र. / स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Scheme Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Account No. Receipt Deposit Loan Loan
Name No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code No. Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹

BHAVISHYA
FD (18 31-12-
1 SCCSL 15851501975 15857208452 925010433441 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL

BHAVISHYA
FD (18 31-12-
2 SCCSL 15851501975 15857208453 925010433442 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL

BHAVISHYA
FD (18 31-12-
3 SCCSL 15851501975 15857208448 925010433437 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL

BHAVISHYA
FD (18 31-12-
4 SCCSL 15851501975 15857208451 925010433440 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL
E26218C65376E864C43123118746741F Page No. 1 of 3
 जमा
आंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी रसीद से चुकाया रािश चुकाया
योजना का नाम / सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / खाता न ंब र. / स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Scheme Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Account No. Receipt Deposit Loan Loan
Name No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code No. Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹
BHAVISHYA
FD (18 31-12-
5 SCCSL 15851501975 15857208455 925010433444 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL
BHAVISHYA
FD (18 31-12-
6 SCCSL 15851501975 15857209068 925007771458 11000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL

BHAVISHYA
FD (18 31-12-
7 SCCSL 15851501975 15857208450 925010433439 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL
BHAVISHYA
FD (18 31-12-
8 SCCSL 15851501975 15857209067 925007771457 10000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL

BHAVISHYA
FD (18 31-12-
9 SCCSL 15851501975 15857208454 925010433443 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL

BHAVISHYA
FD (18 31-12-
10 SCCSL 15851501975 15857208449 925010433438 15000 0 0 0
MONTHS)- 2018
HICCSL

घोषणा / Declaration

जमाकता ारा िकया जाना है

म Reema Singh एत ारा घोषणा करता ं िक म Sahara Credit Cooperative Society Limited, सिमित ल. का एक ामािणक
ु ार इस सिमित म वैध जमा िकया है । मने उपय ु
जमाकता/सदस ्य ं और मने इस आवेद न प म ऊपर िदए गए िववरण के अन स सिमित की सभी योजना म मेरे
ु त द
ारा जमा की गई सभी जमारािशय का िववरण िदया है । उपय क् ू ना मेरी जानकारी और िवश ्वास म सत ्य और सही है और मने अपने जमा और दावे का
सच
सही सा य िदया है । उक् त जमारािश/जमारािशयां मेरे ारा Sahara Credit Cooperative Society Limited, सिमित ल. म मेरे वैध आय से सहारा
े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी ल., लखनऊ; सहारायन य िू नवसल मल ्टीपपज़ सोसाइटी ल., भोपाल और हमारा इं िडया े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी ल., कोलकाता
की दशा म िदनां क 22.03.2022 से पहले और स ्टास मल ्टीपपज़ कोऑपरे टव सोसाइटी ल., हैद राबाद की दशा म िदनां क 29.03.2023 के पहले और
स ंबंिधत आयकर कान नू के अन पु ालन म िकया गया है ।

1. Reema Singh hereby declare that I am a genuine depositor/member of Sahara Credit Cooperative Society

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Limited, Society Ltd. and have made legitimate deposits in this Society as per the details given above in this
application form. I have given details of all the deposits made by me in the above Societies in all the
Schemes. The aforesaid information given above is true and correct to the best of my knowledge and belief
and I have provided true proof of my deposit and claim. The said deposit(s) were made by me in the Sahara
Credit Cooperative Society Limited, Society Ltd. out of my legitimate income before 22.03.2022 in case of
Sahara Credit Cooperative Society Ltd., Lucknow, Saharayn Universal Multipurpose Society Ltd., Bhopal and
Humara India Credit Cooperative Society Ltd., Kolkata and before 29.03.2023 in case of Stars Multipurpose
Cooperative Society Ltd., Hyderabad and in compliance with relevant Income Tax Laws.

ु त आवेद न प म दी गई कोई भी स च
2. यिद मेरे ारा उपय क् ू ना बाद म गलत या िमथ ्या सािबत होती है, तो म लाग ू ब ्याज रािश सिहत रीफं ड की रािश ‘सहारा-
सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म वापस करने और ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म उक् त रािश की ितप िू त करने की स ्वघोषणा करता ं । म ‘सहारा-सीआरसीएस
रीफं ड खाता’ ारा िनपटायी गई दावा-रािश की सीमा तक के दावे को िकसी अन ्य मंच म नह उठाउं गा/उठाउं गी I.

2. If any of the information given by me in the above application form is subsequently proven to be incorrect
or false, I hereby undertake to return the refunded amount along with the applicable interest to ‘Sahara-
CRCS Refund Account’ and indemnify the “Sahara CRCS Refund Account’ to the said extent. I shall also not
pursue the claim in other forum to the extent it is settled by the ‘Sahara-CRCS Refund Account’.

ु ार िकसी िसिवल या आपरािधक कृ त ्य हेत ु म उ रदायी भी र ं गा I.

3. इसके अितरक् त , िकसी असत ्यता या िमथ ्या- स ्तुती की दशा म कान नू के अन स

3. Further, I shall also be liable for any civil or criminal action in accordance with law, in case of any falsehood
or misrepresentation.

तारीख/Date: 05-11-2023 जमाकता का हस ्ता र/Signature of Depositor:……………………………………

स ्थान/Place:…………………………………… जमाकता का नाम/Name of Depositor: Reema Singh

मोबाइल न ंब र/ Mobile No:

E26218C65376E864C43123118746741F Page No. 3 of 3