‫إدارة امللحقيات وشؤون املوفدين‬

‫إستمارة بيانات موفد للدراسة باخلارج‬

‫منوذج ت ‪4‬‬

‫اإلسم رباعي ‪......................................................................................... ..................:‬‬

‫الرقم الوطين ‪:‬‬

‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ....................................:‬إسم األم ثالثي ‪..........................................:‬‬

‫احلالة اإلجتماعية ‪ ....................................:‬إسم الزوج‪ /‬ة ‪.............................................:‬‬
‫عدد األبناء ‪ .............................:‬رقم البطاقة الشخصية ‪.................................................:‬‬
‫تاريخ الصالحية‪..................................:‬‬ ‫رقم جواز السفر‪:‬‬
‫البلدية‪ ......................................................:‬املدينة‪..................................................:‬‬
‫رقم اهلاتف (‪ ..........................................: )1‬رقم اهلاتف (‪........................................: )2‬‬
‫الربيد اإللكرتوني ‪.............................................................. ......................................:‬‬
‫جهة العمل ‪................................................................. ...........................................:‬‬
‫الكلية‪ ......................................................:‬القسم‪................................................:‬‬
‫الدرجة احلالية ‪ ............................................:‬الصفة احلالية ‪.......................................:‬‬

‫استمارة بيانات موفد للدراسة باخلارج‬

‫تاريخ املباشرة للصفة احلالية ‪ .......................:‬املؤهل العلمي ‪ ...............:‬التخصص ‪................:‬‬

‫التقدير العام ‪ ..............:‬سنة التخرج ‪ ................:‬مكان التخرج ‪....................................:‬‬

‫الدورات السابقة بالداخل وتوارخيها ‪:‬‬

‫‪...................................................................................... ............................‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪..................................................................................................................‬‬ ‫‪)3‬‬
‫‪..................................................................................................................‬‬ ‫‪)4‬‬
‫الدورات السابقة باخلارج وتوارخيها ‪:‬‬
‫‪...................................................................................... ............................‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪..................................................................................................................‬‬ ‫‪)3‬‬
‫‪..................................................................................................................‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪/‬‬ ‫توقيع املرشح ‪.......................................................:‬‬

‫=========================‬
‫أشهد بصحة التوقيع ‪ ...............................................:‬الوظيفة ‪.......................................:‬‬
‫اجمللس البلدي ‪................................................:‬‬
‫التوقيع واخلتم ‪..............................................:‬‬

‫‪20‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫إسم جهة الرتشيح ‪ .....................................................:‬تاريخ الرتشيح‪/ :‬‬

‫التوقيع واخلتم‬
‫‪.....................‬‬

‫استمارة بيانات موفد للدراسة باخلارج‬