Właściciel

(imię i nazwisko / pełna nazwa)

adres
zamieszkania

(ulica. nr. kod pocztowy, miasto)

seria i numer dowodu osobistego .......................................................................................................................

PESEL:

PEŁNOMOCNICTWO
Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § l i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, niniejszym
upoważniam

(imię i nazwisko pełnomocnika, PESEL. seria i nr dowodu osobistego. stopień pokrewieństwa)

(adres zamieszkania pełnomocnika)

do reprezentowania minie w sprawie:

(zakres wykonywanych czynności: zarejestrowanie pojazdu, wyrejestrowanie pojazdu, wymiana dowodu rejestracyjnego,

odbiór dowodu rejestracyjnego, zawiadomienie o zbyciu. dopisanie/ wykreślenie współwłaściciela, wydania wtórników
oznaczeń, naniesienie adnotacji urzędowych) oraz do składania oświadczeń w moim imieniu; dotyczącej pojazdu:

1. marka, typ, model..................................................................................................................................................

2. numer identyfikacyjny VIN...................................................................................................................................

3. numer rejestracyjny..............................................................................................................................................

................................... dnia ...........................

miejscowość podpis mocodawcy*

* w przypadku osób prawny ch: podpisy zgodnie ze sposobem reprezentacji wskazanym w odpisie z Krajowego Rejestru Sądowego

Art. 33 Kodeksu postępowania administracyjnego - ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. pełnomocnikiem strony
może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych, pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony
odpis pełnomocnictwa. organ administracji publicznej może w razie wątpliwości zażądać urzędowego poświadczenia podpisu strony.
Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w kwocie: 17.
Zwolnione z opłaty skarbowej są m.in. dokumenty stwierdzające udzielnie pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnym,
zstępnym lub rodzeństwu.
00 d od pełnomocnictwa. Wpłaty należy dokonać przed dołączeniem pełnomocnictwa do akt sprawy w kasie urzędu na rachunek
Urzędu Miejskiego w Czarnkowie nr rachunku : 19 8951 0009 0000 1081 2000 0280 lub przelewem na nr rachunku PKO BP S.A.
-

Czarnków 22102039030000140200462747.