PROSEDUR NO RUJUKAN : UBMS.KPK.UITM.P(02).

B1
PENGGUNAAN
NO KELUARAN : 00
BENGKEL, MAKMAL &
STUDIO

KOLEJ PENGAJIAN NO. PINDAAN : 00

BORANG PENGGUNAAN
KEJURUTERAAN BENGKEL, MAKMAL & TARIKH BERKUATKUASA : 09 SEPTEMBER 2021
STUDIO
MUKASURAT : 1 daripada 1

A. MAKLUMAT PEMOHON
Nama WAN JAIZAH ABIRAH BINTI CHE NOH

Pusat Pengajian/Fakulti/Organisasi FAKULTI KEJURUTERAAN KIMIA

No. Staf / Pelajar / ID 2020617984

No. Telefon 01123304147

Email abirah011021@gmail.com

B. MAKLUMAT RUANG PENGGUNAAN

Nama Bengkel/Makmal/Studio MAKMAL PENGKRISTALAN

Tempoh Penggunaan 4, 15 & 16 APRIL 2024 (3 HARI)

C. PERSETUJUAN PELAJAR / PEMOHON

Dengan ini saya akan bertanggungjawab ke atas keselamatan makmal, peralatan dan diri saya sendiri serta saya juga akan sentiasa

mematuhi segala peraturan yang terdapat di dalam Bengkel/Makmal/Studio sepanjang tempoh penggunaanya.

Tandatangan Pelajar/Pemohon

Tarikh 3 APRIL 2024

D. PERSETUJUAN PENYELIA

Saya memperakui bahawa permohonan ini adalah untuk pelajar/penyelidik di bawah seliaan saya menyiapkan kerja-kerja yang perlu dilakukan

di dalam Bengkel/Makmal/Studio dan saya juga bersetuju untuk turut menanggung tanggungjawab ini bersama pelajar/penyelidik tersebut.

Tandatangan dan cop Penyelia

Tarikh 16.4.2024
E. PENGESAHAN STAF BENGKEL MAKMAL & STUDIO

Tandatangan dan cop Staf Bengkel,

Makmal & Studio

Tarikh

*Pemohon hendaklah berbincang dengan staf bengkel, makmal & studio yang terlibat terlebih dahulu dan borang
permohonan ini hendaklah dihantar dalam tempoh 3 hari waktu bekerja sebelum tarikh penggunaan.