ÖĞRENCİ KAYIT VE MUVAFAKAT BELGESİ

KURS BİLGİLERİ
İl İSTANBUL İlçe SANCAKTEPE
Kurs/Cami Adı YENİDOĞAN HATİCE HANIM KIZ KUR’AN KURSU
Eğitim Programı Adı YAZ KURSU
ÖĞRENCİ BİLGİLERİ
☐ T.C. ☐
Uyruğu Baba Adı
Diğer
T.C./Yabancı Kimlik No Anne Adı
Adı Doğum Yeri
Soyadı Doğum Tarihi
Cinsiyeti ☐ Erkek ☐ Kadın Öğrenim Durumu
Engel Durumu ☐ Sağlıklı ☐ Görme Engelli ☐ İşitme Engelli
VELİ BİLGİLERİ (Vasi/Yasal Temsilci)
T.C./Yabancı Kimlik No Yakınlık Derecesi
Adı Tel (Cep)
Soyadı Tel (Ev-İş)
İl İlçe

Adres

ACİL DURUMLARDA ARANACAK 2. KİŞİ BİLGİLERİ

T.C./Yabancı Kimlik No Yakınlık Derecesi
Adı Tel (Cep)
Soyadı Tel (Ev-İş)
TALEP VE RIZA METNİ
(Bu alanı 18 yaşını dolduranların kendisi; 18 yaşından küçüklerin velisi/yasal temsilcisi okuyup imzalayacaktır)
E/H Yukarıda bilgileri yer alan öğrenci adayının;

1- Kur’an kursuna kaydının yapılmasını talep ediyorum.

2- Kurs içi veya kurs dışı eğitim, öğretim ve diğer faaliyetler kapsamında alınan ses, görüntü ve video kayıtlarının,
hazırlamış olduğu eserlerin (hikâye, resim, fotoğraf, şiir, vb.) Diyanet İşleri Başkanlığına bağlı kurum ve
kuruluşlarca kullanılan kurumsal internet siteleri ve sosyal medya hesaplarında yayınlanmasına ve Başkanlıkça
hazırlanan süreli/süresiz, yazılı/sözlü, görsel yayınlarda, tanıtım çalışmalarında kullanılmasına rızamın olduğunu
kabul ve beyan ediyorum.
3- Kur’an kursunda kayıtlı olduğu süreler içerisinde Kur’an kursu yöneticiliği tarafından il/ilçe sınırları içinde
düzenlenecek her türlü sosyal, kültürel ve sportif faaliyetlere katılmasına izin veriyor ve faaliyet boyunca (yolda
geçen süreler dâhil olmak üzere) maddi/manevi herhangi bir sorunla karşı karşıya kalındığında bütün sorumluluğun
tarafıma ait olduğunu kabul ve beyan ediyorum.
Adı ve Soyadı İmza Tarih

Not: 1- Belgeyi imzalayan taahhüt bölümünde onay verdiği maddenin başındaki boş sütuna (E) yazacak, onay vermediği maddeye (H) yazacaktır.
2- Yaygın Din Eğitimi Daire Başkanlığı uhdesindeki eğitimlere müracaat eden 18 yaş ve üzeri öğrencilerden bu formu doldurması istenmeyecektir.