Borang SPPK 1

______

B. BORANG AKUAN / KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ______________________________________________ No.Kad Pengenalan : ________________

Ibu bapa / Penjaga kepada murid bernama ___________________________________________________

dalam Tingkatan __________________ yang sedang belajar di sekolah SMK St. Luke dengan ini
Ujian Standard Kecergasan Fizikal Kebangsaan Untuk Murid Malaysia (SEGAK)
mengizinkan anak saya untuk menyertai ____________________________________________________
6 Mei 2024 10 Mei 2024 Dewan Stonton, SMK St.Luke
yang diadakan mulai _____________ hingga ________________ di ______________________________

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.Walaupun
demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang
aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian,terima kasih,

Saya yang benar,

Tandatangan : ________________________________________
Nama : _________________________________________
No.Kad Pengenalan : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Alamat Penuh Rumah : _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
Telefon : [ HP ] : ____________________________
[ Pejabat ] : ____________________________
Pengesahan Pihak Sekolah

___________________________
( )

Tanda tangan Pengetua / Penolong Kanan

Cop Jawatan :

Tarikh : Cop Sekolah

 Borang SPPK 2

A. BORANG DEKLARASI
Ujian Standard Kecergasan Fizikal Kebangsaan Untuk Murid Malaysia (SEGAK)
Aktiviti : _____________________________________________________________________________
6 Mei 2024 10 Mei 2024
Tarikh : ___________________ hingga ____________________________

NAMA PENUH ( Mengikut Kad Pengenalan / Sijil Lahir ) : ___________________________________

JANTINA ( Lelaki / Perempuan ) : _______ UMUR : _____ ____ TARIKH LAHIR : ____ / ___ / ____

NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR : ___________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : _______________________________________________________________________________

HUBUNGAN : __________________________________________________________________________

ALAMAT : _____________________________________________________________________________

NO.TELEFON : _______________________( R ) ___________________________ ( HP )

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima imunisasi Tetanus? YA / TIDAK ( Sila bulatkan )

Sila nyatakan anggaran tarikh imunisasi / penuja yang diambil : ______ / ______ / ______

Kecederaan pada sendi atau tulang. Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah,ubat-ubatan,air
Masalah pernafasan / penyakit asma
laut dll.
Mabuk laut atau pergerakan Sawan
Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes
Migrain / pening kepala yang teruk Lain-lain masalah ( nyatakan )
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi masalah sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit ATAU adakah anda
pembawa kepada sebarang penyakit?
Sila tandakan √ Ya Tidak Ya Tidak

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas,sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disedikan.Sila
nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung.Lampiran kertas
sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.