Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4

BAGI BULAN JANUARI 2024

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : NOOR FAEZAH BINTI NOORZAN

No. Kad Pengenalan : 840211-05-5178

Jawatan : PPP

Gred : DG 44

No. Akaun Bank : 2237610222

BANK KERJASAMA
Nama Bank :
RAKYAT

No. Telefon (Pejabat/Bimbit) : 06-6785990 / 0196684515

Gaji (RM) : RM 6204.56

Pendapatan (Rm) Elaun-elaun (RM) : RM1100.00
Jumlah (RM) : RM 7304.56
Kereta Motosikal

Kenderaan Jenis/ Model: MITSUBISHI XPANDER 1.5 Jenis/ Model:

No. Pendaftaran: VHK 6144 No. Pendaftaran:

Alamat Pejabat SMK PENDETA ZA’BA, TAMAN PAROI JAYA, 70400 SEREMBAN NSDK

308, LORONG DESA IXORA 2/1, TAMAN DESA IXORA 2, SENAWANG, 70450
Alamat Rumah Pegawai
SEREMBAN NSDK

*Alamat Rumah Pemandu/

Juruiring/ Rapat/ Pengawal TIDAK BERKENAAN
Peribadi

*Alamat Rumah Majikan (Anggota

Pentadbiran/
Pegawai Pengurusan Tertinggi Gred TIDAK BERKENAAN
Jusa B dan ke atas)

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

*Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6.

1
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)

PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN

UJIAN BERTULIS SPM 2023

5 Feb 2024 7: 00 am 7:30 am Bertolak dari SMK Pendeta Za’ba ke Pusat 8.5 KM
Peperiksaan (SMK Bukit Mewah)

1:00 am 1:20 pm Bertolak dari Pusat Peperiksaan (SMK Bukit 8.5 KM

Mewah) pulang ke sekolah SMK Pendeta Za’ba

6 Feb 2024 7:00 am 7 :30 am Bertolak dari SMK Pendeta Za’ba ke Pusat 8.5 KM
Peperiksaan (SMK Bukit Mewah)

1:30 pm 1:50 pm Bertolak dari Pusat Peperiksaan (SMK Bukit 8.5 KM

Mewah) pulang ke sekolah SMK Pendeta Za’ba

7 Feb 2024 7:00 am 7:30 am Bertolak dari SMK Pendeta Za’ba ke Pusat 8.5 KM
Peperiksaan (SMK Bukit Mewah)

11:00 am 11:20 am Bertolak dari Pusat Peperiksaan (SMK Bukit 8.5 KM

Mewah) pulang ke sekolah SMK Pendeta Za’ba

19 Feb 2024 7:00 am 7:30 am Bertolak dari rumah ke Pusat Peperiksaan (SMK 9.2 KM
Bukit Mewah)

1:30 pm 1:50 pm Bertolak dari Pusat Peperiksaan (SMK Bukit 9.2 KM

Mewah) pulang ke rumah

20 Feb 2024 7:00 am 7:30 am Bertolak dari rumah ke Pusat Peperiksaan (SMK 9.2 KM
Bukit Mewah)

11:30 am 11:50 am Bertolak dari Pusat Peperiksaan (SMK Bukit 9.2 KM

Mewah) pulang ke rumah

22 Feb 2024 7:00 am 7:30 am Bertolak dari rumah ke Pusat Peperiksaan (SMK 9.2 KM
Bukit Mewah)

5:00 pm 5:20 pm Bertolak dari Pusat Peperiksaan (SMK Bukit 9.2 KM

Mewah) pulang ke rumah

JUMLAH 106.2 KM
2
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a) Caj/bayaran parkir;
b) Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.

3
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A
ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Kiraan
Jenis Kenderaan Jarak (km) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)
Kilometer
500 km pertama 106.2 RM 0.85 sen/km RM 90.27
Kereta 501 km dan
RM sen/km
seterusnya
500 km pertama RM sen/km
Motosikal 501 km dan
RM sen/km
seterusnya
Jumlah RM 90.27
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [Resit......................................................................................................................................] RM

Bas [Resit..............................................................................................................................................................] RM

Kereta Api [Resit..................................................................................................................................................] RM

Feri [Resit.............................................................................................................................................................] RM

Lain-lain [Resit.....................................................................................................................................................] RM

Jumlah RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ WP LABUAN)
ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN
Bil. Bil. Bil. Bil.
Bahagian Makan RM Bahagian Makan RM
Dituntut Hari Dituntut Hari
 Sarapan Pagi  Sarapan Pagi
 Makan Tengah Hari  Makan Tengah Hari
 Makan Malam  Makan Malam
Jumlah Jumlah

Elaun Makan x .…………sebanyak RM….................../hari Elaun Makan x …………..sebanyak RM…..................../hari

Jumlah (RM) ……………….. Jumlah (RM) ………………..

ELAUN HARIAN ELAUN HARIAN

Elaun Harian X …………sebanyak RM…................../hari Elaun Harian x …………..sebanyak RM…..................../hari

Jumlah (RM) …………………. Jumlah (RM) ………………….

Jumlah (RM) Jumlah (RM)

JUMLAH (BAHAGIAN A) RM 90.27
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

4
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK /WP LABUAN)

BSH X..............................sebanyak RM BSH X.............................sebanyak RM

RM............................../hari RM............................../hari

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan & (Termasuk Bayaran Perkhidmatan &

Cukai Perkhidmatan) Cukai Perkhidmatan)

[Resit................................................] [Resit..............................................]

BSH X..............................sebanyak RM BSH X.............................sebanyak RM

RM............................../hari RM............................../hari

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan & (Termasuk Bayaran Perkhidmatan &

Cukai Perkhidmatan) Cukai Perkhidmatan)

[Resit..............................................] [Resit............................................]

TUNTUTAN ELAUN LOJING TUNTUTAN ELAUN LOJING

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK /WP LABUAN)

Elaun Lojing X ……….............. RM Elaun Lojing X ……….............. RM

sebanyak RM......................./hari sebanyak RM...................../hari

Tarikh Lojing: Tarikh Lojing:

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

Tarikh Lojing: Tarikh Lojing:

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

Jumlah RM Jumlah RM

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi

5
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram , Faks [Resit..............................................................................................................................] RM

Pos [Resit.................................................................................................................................................................] RM

Dobi [Resit...............................................................................................................................................................] RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit............................................................................................................................] RM

Lebihan Bagasi [ Resit............................................................................................................................................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain.................................................................................] RM

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain:...................................................................................................] RM

Saringan/ Pengesanan/ Vaksin [Resit....................................................................................................................] RM

Kemasukan ke Premis/Kawasan [Resit..................................................................................................................] RM

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM
JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM 90.27
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan bertugas rasmi yang berkuat
kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 90.27 telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) perbelanjaan yang disokong dengan resit bukan atas nama saya berjumlah sebanyak RM…...........................telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar bagi pihak saya atas urusan rasmi dan tuntutan adalah berdasarkan kelayakan saya;

(e) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua
maklumat yang dinyatakan; dan

(f) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen).

Tarikh: 27 FEBRUARI 2024 ……………………………………..

(Tandatangan Pemohon)

6
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, disahkan bahawa perjalanan tersebut telah dilaksanakan
atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai mematuhi peraturan kewangan yang berkuat kuasa.

Tarikh: 27 FEBRUARI 2024 ……………………………………..

(Tandatangan)

……………………………………..
KALPANA A/P GOPAL

……………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai
Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:

- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS) tertakluk kepada
arahan yang ditetapkan dari semasa ke se