LP/Am 17A Pin.

1/2021
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAYARAN IKHTISAS IKH

Peperiksaan : UJIAN MENDENGAR SPM Tahun : 2023

1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan
(Dalam huruf Besar)
3. No. Fail Cukai Pendapatan :

4. Jawatan : PPP 5. Gred : DG 6. Gaji Pokok :

7. No. Gaji :

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 10. No. Akaun Bank :

9.1 No. Tel Bimbit :

9.2 No. Faksimili : 10.1 Nama Bank :

11. Alamat Rumah :

9.3 Alamat e-mel :

10.2 Caw. Bank :

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas) SMK BUKIT MEWAH NA004
Kod Akaun : B0229XXX Kod Ringgit Sen

17. Bayaran Pengelola :

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan /Penyelia Mata Pelajaran /Ketua Pengawas/ Timbalan

Ketua Pengawas/ Pengawas : 0 0 0 0

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/ Penggubal/ Penyelaras/ Pentaksir : B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………..

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.1.1 ……….Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.2 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………….

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

19.2.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………………

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………..…… Bagi setiap Pasukan - RM……………….
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja pemeriksa Pemeriksa-RM……. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……………. bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan 0 0 0 0

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen)

…………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama : Tarikh :

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

……………………………………………………………..
Tandatangan Disemak oleh :
Nama : Tarikh :

Jawatan :** Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

**Nayatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)
 LP
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAYARAN IKHTISAS IKH

Peperiksaan : Tahun :
1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan
(Dalam huruf Besar)
3. No. Fail Cukai Pendapatan :

4. Jawatan : 5. Gred : 6. Gaji Pokok :

7. No. Gaji :
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 10. No. Akaun Bank :

9.1 No. Tel Bimbit :

9.2 No. Faksimili : 10.1 Nama Bank :

11. Alamat Rumah :

9.3 Alamat e-mel :
10.2 Caw. Bank :

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun : B0229XXX Kod Ringgit

17. Bayaran Pengelola :

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM ………………………………… (Penyelia Kawasan)

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan /Penyelia Mata Pelajaran /Ketua Pengawas/ Timbalan

Ketua Pengawas/ Pengawas RM…....

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/ Penggubal/ Penyelaras/ Pentaksir : B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………..

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.1.1 ……….Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.2 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………….

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

19.2.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………………

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………..…… Bagi setiap Pasukan - RM……………….
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja pemeriksa Pemeriksa-RM……. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……………. bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya s
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan mak
memperdayakan prinsipal oleh ejen)
 …………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama : Tarikh :

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UN

……………………………………………………..
Tandatangan Disemak oleh :
Nama : Tarikh :

Jawatan :** Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

**Nayatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)
 LP/Am 17A Pin. 1/2021
AGA PEPERIKSAAN
AN PENDIDIKAN MALAYSIA
AN BAYARAN IKHTISAS IKH

10.1 Nama Bank :

Ringgit Sen

n yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
ya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
 UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

Disemak oleh :
Tarikh :
 LP
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAYARAN IKHTISAS IKH

Peperiksaan : Tahun :
1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan
(Dalam huruf Besar)
3. No. Fail Cukai Pendapatan :

4. Jawatan : 5. Gred : 6. Gaji Pokok :

7. No. Gaji :
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 10. No. Akaun Bank :

9.1 No. Tel Bimbit :

9.2 No. Faksimili : 10.1 Nama Bank :

11. Alamat Rumah :

9.3 Alamat e-mel :
10.2 Caw. Bank :

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun : B0229XXX Kod Ringgit

17. Bayaran Pengelola :

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM ………………………………… (Timbalan Ketua Pengawas Am

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan /Penyelia Mata Pelajaran /Ketua Pengawas/ Timbalan

Ketua Pengawas/ Pengawas RM…....

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/ Penggubal/ Penyelaras/ Pentaksir : B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………..

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.1.1 ……….Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.2 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………….

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

19.2.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………………

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………..…… Bagi setiap Pasukan - RM……………….
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja pemeriksa Pemeriksa-RM……. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……………. bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya s
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan mak
memperdayakan prinsipal oleh ejen)
 …………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama : Tarikh :

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UN

……………………………………………………..
Tandatangan Disemak oleh :
Nama : Tarikh :

Jawatan :** Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

**Nayatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)
 LP/Am 17A Pin. 1/2021
AGA PEPERIKSAAN
AN PENDIDIKAN MALAYSIA
AN BAYARAN IKHTISAS IKH

10.1 Nama Bank :

Ringgit Sen

n yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
ya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
 UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

Disemak oleh :
Tarikh :
 LP
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAYARAN IKHTISAS IKH

Peperiksaan : Tahun :
1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan
(Dalam huruf Besar)
3. No. Fail Cukai Pendapatan :

4. Jawatan : 5. Gred : 6. Gaji Pokok :

7. No. Gaji :
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 10. No. Akaun Bank :

9.1 No. Tel Bimbit :

9.2 No. Faksimili : 10.1 Nama Bank :

11. Alamat Rumah :

9.3 Alamat e-mel :
10.2 Caw. Bank :

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun : B0229XXX Kod Ringgit

17. Bayaran Pengelola :

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM ………………………………… (Ketua Pengawas Amali)

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan /Penyelia Mata Pelajaran /Ketua Pengawas/ Timbalan

Ketua Pengawas/ Pengawas RM…....

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/ Penggubal/ Penyelaras/ Pentaksir : B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………..

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.1.1 ……….Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.2 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………….

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

19.2.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………………

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………..…… Bagi setiap Pasukan - RM……………….
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja pemeriksa Pemeriksa-RM……. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……………. bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya s
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan mak
memperdayakan prinsipal oleh ejen)
 …………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama : Tarikh :

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UN

……………………………………………………..
Tandatangan Disemak oleh :
Nama : Tarikh :

Jawatan :** Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

**Nayatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)
 LP/Am 17A Pin. 1/2021
AGA PEPERIKSAAN
AN PENDIDIKAN MALAYSIA
AN BAYARAN IKHTISAS IKH

10.1 Nama Bank :

Ringgit Sen

n yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
ya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
 UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

Disemak oleh :
Tarikh :
 LP
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAYARAN IKHTISAS IKH

Peperiksaan : UJIAN AMALI SAINS SPM 2022 Tahun : 2023

1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan
(Dalam huruf Besar) 940112-01-5830
NAJWA BINTI DAUD 3. No. Fail Cukai Pendapatan :
SG26824558040
4. Jawatan : PPP 6. Gaji Pokok :
RM2941.94 7. No. Gaji : 193039
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 10. No. Akaun Bank :

SEKOLAH MENENGAH JENIS KEBANGSAAN CHAN WA II, 9.1 No. Tel Bimbit : MAYBANK ISLAMIC BERH
TAMAN BUKIT GALENA, 70200 SEREMBAN, NEGERI
SEMBILAN 9.2 No. Faksimili : 10.1 Nama Bank :

11. Alamat Rumah :

9.3 Alamat e-mel :
10.2 Caw. Bank :

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun : B0229XXX Kod Ringgit

17. Bayaran Pengelola :

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan….. RM ( PENGAWAS AMALI)

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan /Penyelia Mata Pelajaran /Ketua Pengawas/ Timbalan

Ketua Pengawas/ Pengawas RM…....

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/ Penggubal/ Penyelaras/ Pentaksir : B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………..

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.1.1 ……….Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM……………….

19.2 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………….

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

19.2.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………………

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM……………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………..…… Bagi setiap Pasukan - RM……………….
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja pemeriksa Pemeriksa-RM……. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……………. bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya s
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan mak
prinsipal oleh ejen)
 …………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama : AHMAD AFZANIZAN BIN MOHD Tarikh : 2 FEBRUAR

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UN

……………………………………………………..
Tandatangan Disemak oleh :
Nama : Tarikh :

Jawatan :** Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

**Nayatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)
 LP/Am 17A Pin. 1/2021
AGA PEPERIKSAAN
AN PENDIDIKAN MALAYSIA
N BAYARAN IKHTISAS IKH

2023
940112-01-5830

SG26824558040

193039

MAYBANK ISLAMIC BERHAD

10.1 Nama Bank :

Ringgit Sen

4 0 0 0
n yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
ya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
 2 FEBRUARI 2023
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

Disemak oleh :
Tarikh :