Kepeda Yin, ‘Kepala Dinas Penanaman Modal Oan Pelayanan Terpadu Satu Pinty Kota Kenda Di-Kendan Dengan hormat, ‘Yang bertandatangan di bawah ini, Nama Lengkap/ Perusahaan : S{UrMUEMALSUM Sart Aamat SV FeLARA Hoag Nik + QHAN0A4C ONBIONT) Tempat/Tanggal Lahir PLOW . Oo AgeaL 199) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek pada Nama Apotek MOTE MUSA MEDICA Bees TEE StS cee aS ‘Alamat Apotek Dbn ty Asatod Kel WATUGANGGA Kee DATUGA Kode Pos 936 ApoteerPenangoungJowab Aptek > gh Ut fa Shot Foon om Nomor SIPA. t 2/04 / SQA /, Nomar STRA peep0n0 718 33939 ‘Masa Berlaku sampai dengan Sue Aique ‘Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan Peraturan ‘Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraen Perizinan Berusaha Berbasis Risko Sektor Kesehatan dan Surat Kementerian Kesehatan Republik indonesia Direktorat Jenderal Kefarmasian Dan Alat Kesehatan Nomor FY.01.01/17785/2021 ‘Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Apotek ini adalah Benar dan ‘Sah. Apablia dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya benkan tidak benar, maka saye bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang beriaku Demikian permohonan dan pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa ada paksaan {dar pihak manapun. Alas perkenan Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih Kendani, ARNE 2024 Yang bermohon, v (SUH teans Ga Dipindai dengan CamScanner‘Pukul 15.25 WITA (lima belas lewat dua puluh lima menit) -- Waktu Indonesia Tengah; ----- 7 Berhadapan dengan saya, AGWA PRISCO AUGTOVIONDY,Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Kendari, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan akan disebutkan dibagian akhir akta ini : ssa o=n == 1.| Nyonya ST. UMMUKHALSUM SAM, lahir di Palopo, pada tanggal 06-04-1992 (enam April seribu Sembilan ratus Sembilan puluh dua), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan Kelapa nomor 39, Rukun Tetangga 014, Rukun Warga 005, Kelurahan Anduonohu, Kecamatan Poasia, Kota Kendari, Nomor Induk Kependudukan (NIK): 7471034604890002. - - = menurut keterangannya bertindak selaku pemilik usaha dari Perseroan Terbatas PT APOTEK MUSA MEDICA berkedudukan di Kota Kendari, yang anggaran dasarnya dimuat dalam Surat Pernyataan Pendirian Perseroan Perorangan tertanggal 28-03-2024 (dua puluh delapan maret dua ribu dua puluh empat) yang mana telah mendapat Sertifikat Pendaftaran Pendirian Perseroan Dipindai dengan CamScannerembilan puluh tujuh), Warga Negara [p< See gage ses or 4 Ee Nomor 1, Rukun Tetangga 002, Rukun Wargy ales Untuk selanjutnya disebut identitasnya yang diperlihatkan kepada saya, Notaris, ---_ -- Para penghadap dalam kedudukannya diuraikan diatas terlebih dahulu menerangkan : - Bahwa Pihak Pertama adalah Perusahaan yang bergerak dalam bidang Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia Di Apotik. --- a > Bahwa untuk menjalankan suatu usaha Apotek diperlukan Seorang tenaga Apoteker untuk mengelolanya secara ------ profesional; -: @ Dipindai dengan CamScannerae asi Seceeuiere rcraeer nesia, copynya dilekatkan pada minuta akta ini, bersedia aggup untuk bekerja sebagai Apoteker untuk menjalankan dan mengelola usaha Apotek Pihak Pertama tersebut. --- -- Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah saling setuju dan mufakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut-: - --- Pasal 1. --: =- Pihak Kedua diterima sebagai tenaga Apoteker pada usaha Apotek Pihak Pertama untuk menjalankan dan mengelola Apotek Pihak Pertama dengan. jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 02-04-2024 (dua april dua ribu dua puluh empat) dan oleh karenanya akan berakhir pada tanggal 02-04-2026 (dua april dua ribu dua puluh enam), serta dapat diperpanjang dengan kesepakatan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh kedua belah pihak. - Pasal 2. - Pihak Kedua sebagai Apoteker berkewajiban : | | | -| Po _4] @ Dipindai dengan CamScanner Eeyusun SPO pelayanan kefarmasian. - Pasal 3. --~ =- Pihak Kedua sebagai Apoteker yang menjalankan dan mengelola usaha Apotek Pihak Pertama berhak : ‘a.Memperoleh Gaji/honor setiap bulan sebesar - | Rp.2.800.000,- (dua juta delapan ratus ribu rupiah) perbulan; ~ > |p. tunjangan profesi akan diberikan, manakala ada peningkatan omset/pendapatan, maka akan dilakukan @ Dipindai dengan CamScanner-- Disamping hak-hak yang disebutkan pada pasal 4 tersebut diatas, Pihak Kedua berhak juga memperoleh : - Tunjangan Hari Raya diberikan sesuai kondisi keuangan Apotek pada tiap-tiap tahun. --: =- Selama Perjanjian kerja sama ini berlangsung bilamana sewaktu-waktu Apoteker pengelola Apotek bermaksud hendak mengundurkan diri baik karena : a. dipindah tugaskan oleh instansi dimana ia bekerja + b. atas permintaan sendiri + -~ = Maka tentang maksudnya tersebut haruslah diberitahukan kepada pemilik sarana Apotek selambat-lambatnya 2 (dua) pulan sebelumnya dan pihak kedua harus mencarikan Apoteker pengganti.- = Apabila ada hal-hal yang dilakukan olen Pihak Kedua yang berakibat dapat merugikan Pihak Pertama, maka Pihak Pertama @ Dipindai dengan CamScannerPibuat dan dilangsungkan di Kendari pada hari dan tanga) tersebut pada kepala akta ini dengan dihadiri oleh: 1. Tuan MUHAMMAD IKHSAN NUDDIN, lahir di Lambuya, pada ---- tanggal 05-07-1994 (lima Juli seribu sembilan ratus --. Sembilan puluh empat), Warga Negara Indonesia, ---. Mahasiswa, bertempat tinggal di Kelurahan Rahandouna, Kecamatan Poasia, Kota Kendari; -- Nona MEGAMATI OLGERINA DONGGE, lahir di Wawotobi, pada fanggal 07-06-1996 (tujuh Juni seribu sembilan ratus-- Sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia, == Belum/Tidak Bekerja, bertempat tinggal di Jalan ---=- Dipindai dengan CamScanner| menandatanganinya. -. aoe seeeee es =- Dibuat tanpa perubahan, ------' Dibuat dengan tanpa perubahan. Minuta akta ini telah diberi materai secukupnya. - Minuta akta ini telah ditandatangani sebagaimana mestinya. Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Badan Usaha : PT APOTEK MUSA MEDICA Nomor Induk Berusaha (NIB) 2803240060338 Nama Penanggung Jawab ST. UMMUKHALSUM SAM Jabatan > DIREKTUR ‘Aamat J. Kelapa No.39, Desa/Kelurahan Andonohu, Kec. Poasia, Kota Kendan, Provinsi Sulawesi Tenggara No. Telepon + 085341870027 No | Kode Bida Ror Ing Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha ‘Apotek Musa Medica, JI Ade Irma /Nasution Sulawesi Tenggara Baruga Watubangga [Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia Di Apotik 47724 Menyatakan kesanggupan: 1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dar/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang; 2, Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Lndangan di bidang periindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 3, Mematuhiketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan egiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasitkan; : 4, Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasiltas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestk sesuai dengan kegiatan serta imbah dan sampah yang dihasikan; 5, Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasiitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumiah limbah yang dihasikan dan jumlah tenaga kerjanya; 6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap ‘aspek transportasi 7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang ditakukan untuk ‘memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perfindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur daflar usaha dan/atau kegiatan wajb Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan 9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ‘ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraluran perundang-undangan. Kendari, 17 April 2024 Penanggung Jawab, td. (ST. UMMUKHALSUM SAM) ‘Surat pemyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud. Dipindai dengan CamScannerNoo.4.22-:2./09H /sipA/ro04 n bahwa berkomitmen untuk melaksanakan registrasi apotck di Aplikasi farkotik dan Psikotropik /SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id), | surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sodar tanpa tekanan dari pihak Hormat Saya, Kendari (4 AGUL 2024 coe Dipindai dengan CamScanner1. 740.007.002-01 pe ETA OBJEK PAIAK KOMP PERUM CEXPARR INDAN P19 RT:000 Rw: 00 BARUGA KENDARI 54, 150, 000 29, 628,000 7 83,778, 000 10,000, 000 83,776,000 39/334 PAIAK BUMI DAN BANGUNAN YANG FARUS LIMA PULUH LIMA, RIBU TIGA RATY! GL IATON TEMPO 30 SEPT 2022, ‘TENPAT PEMBAYARAN BANK SULTRA No,Rekening': 001.01.05.500136-7 Dipindai dengan CamScanner