FORM 表格

CHECKLIST AKTIVITAS LIFTING 起重工作检查表

Nomor dokumen : KPS-HSES-FR-SF- Tgl Revisi :
文件编号 072 修改日期 Halaman 页 : 1/2
PT Kalimantan Aluminium Industry
PT Kaltara Power Indonesia Tgl pembuatan : 05 Agustus 2023
编制日期
Departemen : HSES No Revisi :
部门 修改编号

TGL PEMERIKSAAN LOKASI

检查日期 地点
AKTIVITAS PENANGGUNG JAWAB
工作内容 负责人

No
Kondisi 状况
编号
DESKRIPSI
Tidak Keterangan
内容 Baik Cukup
Baik 备注
良好 足够
不好
I. PERALATAN YANG DIGUNAKAN 使用设备
a. Crane/TMC/Tower Crane sudah dilakukan
commissioning
起重机已经进行调试
b. Lifting gear dalam kondisi baik dan sudah diinspeksi
起重机设备状态良好并已经检查
c. Terdapat tagline yang proper
有一个合适的标语
d. Barricade area kerja
工作区设置防护栏
e. Penerangan untuk aktivitas malam
夜间工作照明
II. METODE PENGANGKATAN & ADMINISTRASI 起重方法与管理
a. Terdapat Lifting Plan
起重计划
b. Terdapat JSA & RA
工作安全分析 和 风险评估
c. Terdapat Permit To Work
工作许可证
III. MAN POWER 人力资源
a. Operator crane mempunyai SIO yang Valid
起重机司机具有有效的操作证
b. Rigger mempunyai SIO yang Valid
起重机起重工具有有效的操作证
c. Terdapat Pengawas / Supervisor di area kerja
工作区有监督人员
d. Helper sudah mendapatkan pengetahuan mengenai
Lifting
装卸工已具备起重相关知识
IV. PELAKSANAAN LIFTING 起重实施
a. Dilakukan Tool Box Meeting sebelum pekerjaan
dimulai
工作开始前进行班前会
b. Pengangkatan material sesuai dengan lifting plan
按照起重机的计划进行材料吊装
Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only
 FORM 表格
CHECKLIST AKTIVITAS LIFTING 起重工作检查表
Nomor dokumen : KPS-HSES-FR-SF- Tgl Revisi :
文件编号 072 修改日期 Halaman 页 : 2/2
PT Kalimantan Aluminium Industry
PT Kaltara Power Indonesia Tgl pembuatan : 05 Agustus 2023
编制日期
Departemen : HSES No Revisi :
部门 修改编号

c. Tagline digunakan di dua sisi

标语双面使用
d. Signal / Instruksi pengangkatan dilakukan oleh Rigger
(posisi blind spot operator rekomendasi komunikasi
dua arah menggunakan radio)
信号或起重指令由起重工执行，（盲区操作位置）建议
使用双向对讲机
e. Pengangkatan material tidak melebihi kapasitas
angkat sesuai dengan lifting plan
根据起工的计划，材料的吊装不得超过承载能力
f. Operator crane tidak melakukan by pass, release
apabila overload
起重机司机不得在超载情况下进行旁路操作
g. Spotter jika aktivitas lifting berdekatan dengan fasilitas
umum
在起重作业与公共设施附近适应设置指引员
IV. Kondisi area kerja 工作区环境
a. Dekat dengan kabel bertegangan
靠近高压电缆
b. Material dan Manpower di line of fire
物料和人力在危险区域
c. Base Crane dalam kondisi baik
起重机底座状况良好
d. Dekat dengan fasilitas umum (jalan, jembatan, dll)
靠近公共设施（道路，桥梁等 ）
Catatan: 备注
Kesimpulan: 结论

Inspected by,
通过检查，

HSE Inspector 安环人员: Pengawas area 区域监督员 : Diperiksa Oleh 检验人: Diketahui Oleh 审核人:

( ………….....…..) ( ……..........………..) ( ……..........………..) ( ………….………..)

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only