HOT WORK PERMIT FORM

KALTARA PROJECT
PT Kalimantan Aluminium Industry SITE KAI-KPI 热工许可表
PT Kaltara Power Indonesia

 BARU / 新 Nomor Izin / 许可号 :KPS-HSES-FR-

 PERPANJANGAN / 延期 SF-052
/HW/________/________

Area 区域: Dept 部门: Validity / Masa berlaku/有效期

From/ Dari /
Date/ Tgl/
Published Date / Tanggal dikeluarkan / 出版日期: 从 To 至
日期
Time / Jam
Location of Work / Lokasi / 工作地点: To 至
/ 时间
Work Executor / Pelaksana Pekerjaan / 操作人员:

Detail of Job / Uraian Pekerjaan / 工作描述 :

Tools, Equipment / Mesin, peralatan / 工具、设备:

A. THIS AREA MUST BE FILLED BY SUPERVISOR / KOLOM KESELAMATAN DI BAWAH INI HARUS DIISI OLEH SUPERVISOR / 以
下内容必须由监管填写
()
NO Yes No Remarks /Keterangan/
DETAIL OF JOB / URAIAN PEKERJAAN / 工作描述
序号 Ya 是 Tidak 备注
Have employees already understood the detail of job ?
1 Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yang akan dilakukan ?
是否员工已经了解工作详细内容？
Have the employees already understood and been aware of the hazard of the job &
relevant JSA?
2 Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi terhadap
pekerjaan yang akan dilakukan dan JSA dari pekerjaan tersebut ? 是否员工已经了解和
意识到工作的危险与相关风险？
Have safety precautions been stated and prepared to ensure that there is no other job,
which could make dangerous impact when this job is to be executed?
3 Apakah tindakan pencegahan telah dilakukan guna memastikan tidak ada pekerjaan lain
yang dapat menimbulkan bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung? 是否准备了任何伤害
预防措施，以确保在执行该工作时没有其他可能造成危险的工作？
Has the equipment that that is going tobe used been freed from any dangerous gases and
pressure gases?
Bebaskan peralatan yang akan dikerjakan dari gas-gas yang berbahaya dan bertekanan
4 (dikosongkan, dipurging, disteaming, diflushing, didrain)？
在使用设备之前，请将设备远离任何危险气体和加压气体 (清空、清洗、蒸、冲
洗、沥干)？
Has the flammable and hazardous gases check been done by a trained personnel?
Sudahkah Gas berbahaya dan mudah terbakar di cek oleh personil yang terlatih?
5
易燃和危险气体检查是否由受过训练人员完成？

Has the gas tester device been calibrated by a trained personnel?

6 Sudahkah perlengkapan pengecekan gas dikalibrasi oleh personil
yang terlatih ?气体测试仪器是否已由受过训练的人员校准

Has the equipment been isolated from source of hazard (distance from explosive area
must be 8 meter)
7 Isolir / amankan peralatan dari sumber bahaya (jarak dari explosive harus 8 meter)
将设备与任何危险源隔离（与爆炸区域的距离必须至少为 8 米）
Free the equipment from any moving object
8
Bebaskan peralatan dari sumber tenaga penggerak 将设备从能源中断开
Use locked out and tag out to the equipment
9
Pasang label Locked Out & Tag Out pada peralatan 设备上安装上锁和挂牌标签
Monitor the area of job from any spark of fire
10 Lakukan pengamanan & pengawasan terhadap percikan api las
监测和控制工作区域，使其免受任何火花的影响
Move and protect any flammable materials
11 Bahan-bahan yang mudah terbakar, perlu dipindah atau dilindungi
清除并保护任何易燃材料免受任何火灾危险源的影响
Close any sewer / drain within 15 meter distance from the job
Penutup selokan/sewer/drain dan kerangan pada jarak 15 meter dari tempat pekerjaan
12 telah ditutup dengan rapat
距离工作地点 15 米的排水沟/下水道/排水沟和外壳的盖板已被紧紧关闭
Clear the area of job from any oil spill and gas leak
13 Amankan tumpahan minyak, terlebih bocoran gas
清除工作区域内的任何石油泄漏，并监测任何气体泄漏
Are there any unsafe significant activities to the job ?
14 Adakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebut?
工作中是否存在任何不安全的重大活动?
 Do the diesel engine, compressor and pump have been put in safe position ?
15 Apakah mesin diesel, compressor, pompa telah ditempatkan pada posisi aman?
柴油发动机、压缩机和泵是否已放置在安全位置？
Has the welding machine been put in safe position, with the grounding and spark arrestor
properly connected and installed ?
16 Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang aman, dipasang bounding dan
ditanahkan / arde secara aman dan dipasang spark arrestor?
焊机是否放置在安全位置，接地和火花抑制器是否正确连接和安装？
17 Fire extinguisher stand by / Tersedia alat pemadam api yang sesuai / 备有合适的灭火器
Safety- Man stands by / Petugas pemadam kebakaran ada? 安全官员/消防员是否准备好
18
应对可能出现的危险?
All electricity equipments have been isolated from electrical sources and labelled / tagged.
19 Semua penggerak utama peralatan listrik telah diisolasi dari sumber tenaga listrik dan
diberi label./ 所有电力设备均已与电源隔离并贴上标签
Wind direction need to be monitored and considered / Arah angin perlu diperhatikan / 需要
20
监测和考虑风向
Ensure that area / equipment that will be used are in safe condition
21 Yakinkan bahwa kondisi tempat / alat yang akan dikerjakan keadaan aman / 确保将要使用
的工作区域和设备处于安全状态
Are there any permits required ?/Apakah diperlukan izin kerja yang lain ? 是否需要其他许
22
可证?
23 The permits which to be required are: / Izin kerja lain yang diperlukan / 所需的其他许可:
24 Has shielding been placed around the welding area? 是否在焊接区域周围放置了屏蔽层?
25 Are people protected from sparks from grinding? 人们是否受到保护免受打磨产生的火花?
B. PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT SHALL BE WORN / ALAT PELINDUNG DIRI YANG HARUS DIPAKAI / 所需的个人防护
装备()
Safety Helmet / Helm Safety / 安全帽 Eye Protection / Pelindung Mata Goggles / 护目镜
Safety Shoes / Sepatu Safety / 安全靴 Long sleeve / Baju Lengan Panjang / 长袖
Fall Protection / Pelindung Jatuh (Full Body Harness) / 防坠

Ear Plug / Muff / Pelindung telinga / 耳塞 落安全带

Dust Mask / Masker Debu / 防尘口罩 Face Protection / Pelindung Muka / 防护面具
Safety Glass / Kacamata Safety / 护目镜 Hand Protection / Pelindung Tangan / 防护手套
Rubber Boot / Sepatu Bot karet / 橡胶安全靴 Safety Vest / Rompi / 安全背心
Respirator Protection /Pelindung Pernafasan / 呼吸器防护 Others / Lain-lain / 其它 _______________ _____________
SPECIAL INSTRUCTION / INSTRUKSI KHUSUS / 特别说明:

I HAVE READ, UNDERSTOOD AND CHECKED CONDITIONS WHERE THE JOB CAN BE DONE SAFELY AND AGREE TO OBEY ALL PRECAUTION
STATED IN THE PERMIT.
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU
UNTUK MEMATUHI SEMUA KETENTUAN YANG TERTULIS DI IJIN INI

我已经阅读、理解并检查了这项工作地点的安全条件且同意遵守许可里所述的防范措施

Name 姓名: Name 姓名: Name 姓名: Name 姓名:

Site Manager / Dept Head HSE Dept. Head / HSE SI / HSE 经

Supervisor/SI/监管 理、监管
Applicant 申请人 项目、部门经理
PT KAI-KPI
PT KAI-KPI PT KAI-KPI
----------------------JOB FINISH OR EXTEND / PEKERJAAN SELESAI ATAU DITUNDA/ 完成或延期工作---------------------------
--
Date/ I Accept the work (Completed / Extended)*, Work Place has been cleaned and safe
Job / Pekerjaan / 任
Tanggal / 日 Time / Jam / 时间 Saya menerima pekerjaan (selesai / diperpanjang )*, Tempat kerja telah kembali aman dan bersih
务
期 我接受工作（完成/延期）*，工作场所已清洁且安全.

Finish / Selesai / 完成

Extend / Ditunda / 延期

Supervisor/SI/ Site Manager / DH / 项目或部门 HSE Departement Head /

Applicant
监管 经理 HSE SI / HSE 经理、监管
申请人
PT KAI-KPI PT KAI-KPI PT KAI-KPI
 MANPOWER 工作人员
No Nama 姓名 Jabatan 职位 No Nama 姓名 Jabatan 职位
序 序
号 号
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12