NO.

PERMOHONAN K20231946
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 2023

NEGERI PEMOHON : KEDAH JENIS SEKOLAH : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD KOTA SETAR
PPD YANG DIPOHON 2 : PPD KUBANG PASU PPD YANG DIPOHON 3 : PPD KUALA MUDA/YAN
KBA2023 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 :
ALOR MELINTANG
KBA4001 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 :
AYER HITAM
KBA9016 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 :
BUKIT BESAR
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
: TIDAK SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : SETUJU
DIPOHON
SEMUA PENGGAL PERSEKOLAHAN
SESI KELULUSAN :
2023

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGHULU JUSOH
POSKOD : 06700 BANDAR : PENDANG NEGERI : KEDAH
LOKASI
KOD SEKOLAH : KBAA046 GRED SEKOLAH : A : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD PENDANG
NO. TELEFON SEKOLAH : 047847740 NO. FAX SEKOLAH : 047847740
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : NOORUL MUHIROH BINTI MAD JAZID
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 850102026254
NO. FAIL DIRI JPN : 79012 JANTINA : PEREMPUAN
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 38 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KEDAH

Muka surat 1
NO. PERMOHONAN K20231946
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 2023

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : USSULUDDIN PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PERGURUAN (KELUARAN SPLI/KPLI/ KPLD)
KATEGORI GURU : GURU AGAMA
OPSYEN 1 : PENGAJIAN ISLAM
OPSYEN 2 : BAHASA ARAB
CONVERSION : 000 BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : PENDIDIKAN ISLAM BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 26/01/2015
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 107 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 26/07/2021
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 29 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 26/07/2021
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 29 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 26/07/2021
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 29 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG44
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PENDIDIKAN ISLAM SEKOLAH RENDAH

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. PENDIDIKAN ISLAM
2. PENDIDIKAN SENI VISUAL
3. TASMIK

Muka surat 2
NO. PERMOHONAN K20231946
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 2023

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN PENGHULU JUSOH
MUKIM TOBIAR
PENDIDIKAN ISLAM DAN
1 1, 2,3 27/12/2023 27/12/2023 0 BULAN
PENDIKAN SENI VISUAL
06700 Kedah

Muka surat 3
NO. PERMOHONAN K20231946
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 2023

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : DZIYAUL AFNAN BIN ABDUL RAHMAN
NO. KP PASANGAN : 910628025389
TARIKH PERKAHWINAN : 14/03/2020
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU SWASTA
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : SWASTA
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : AL ISLAH PERLIS
KANGAR

05300 PERLIS
NO. TELEFON : 01111921254
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : LAIN-LAIN ALASAN
LAMPIRAN :
KERANA LEBIH DEKAT DENGAN RUMAH KEDIAMAN, PERLUKAN SUSANA PERGAULAN YANG BAIK DIDALAM
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) : SEKOLAH.SUPAYA PDP DAPAT DIAJAR DENGAN BAIK TANPA ADA SEBARANG TEKANAN .DAPAT MENGELUARKAN IDEA
INOVASI KEPADA MURID TANPA ADA SEBARANG GANGGUAN.

Muka surat 4
NO. PERMOHONAN K20231946
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 2023

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SURAT KEIZINAN SUAMI

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

LOT 1705 A
ALAMAT RUMAH DI PPD KAMPUNG ALOR MELINTANG,TAJAR
:
YANG DIPOHON 05150 ALOR SETAR
KEDAH
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 01111921254
NAMA : NOORUL MUHIROH BINTI MAD JAZID
NO. K/P : 850102026254
SEKOLAH ASAL : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGHULU JUSOH
ALASAN : LAIN-LAIN ALASAN
TARIKH MOHON PINDAH : 27/12/2023
TEMPOH TARIKH PERMOHONAN TAMAT : 26/12/2024

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :

Tarikh: Tarikh:

Muka surat 5