REFERENCE NUMBER / रे फ़रन्स संख्या REFA0349191

REGISTRATION NUMBER / पंजीकरण संख्या REGA0349191

POST APPLYING FOR / पद के िलए आवेदन ASSISTANT OPERATOR

PERSONAL DETAILS / व्यिक्तगत िववरण

TITLE / शीषर्क MR.

APPLICANT'S FIRST NAME / आवेदक का पहला DILSHAD

नाम

APPLICANT FULL NAME / आवेदक का पूरा नाम DILSHAD

GENDER / िलंग MALE

NATIONALITY / राष्टर्ीयता (A) A CITIZEN OF INDIA

EMAIL ID / ईमेल आईडी DILSHADANSARI8755@GMAIL.COM

MOBILE NUMBER / मोबाइल नंबर 8755031861

SECTION - I / अनुभाग - १
ARE YOU DOMICILE OF UP? / क्या आप उत्तर YES
पर्दे श के रहने वाले हैं ?
DOMICILE CERTIFICATE ISSUING UP STATE SDM
AUTHORITY / िनवास पर्माण पतर् जारी करने वाला
उत्तर पर्दे श राज्य पर्ािधकारी
DATE OF ISSUING DOMICILE CERTIFICATE (DD/ 31-JAN-2022
MM/YYYY) /िनवास पर्माण पतर् जारी करने की
ितिथ (DD/MM/YYYY)

DOMICILE CERTIFICATE SERIAL NO. / िनवास 082222000955

पर्माण पतर् कर्म संख्या
APPLICATION NUMBER OF DOMICILE 221390020002789
CERTIFICATE / िनवास पर्माण पतर् का आवेदन नंबर

CATEGORY / शर्ेणी (जाित) OBC-NCL

CATEGORY CERTIFICATE ISSUING UP STATE TEHSILDAR

AUTHORITY / शर्ेणी पर्माण पतर् जारी करने वाला
उत्तर पर्दे श राज्य पर्ािधकारी
DATE OF ISSUING CATEGORY CERTIFICATE 31-JAN-2022
(DD/MM/YYYY) / वगर् पर्माणपतर् जारी करने की
तारीख(DD/ MM / YYYY)
CATEGORY CERTIFICATE SERIAL NUMBER / 082223000834
शर्ेणी पर्माणपतर् कर्म संख्या
APPLICATION NUMBER OF CATEGORY 221390030003181
CERTIFICATE / शर्ेणी पर्माण पतर् का आवेदन नंबर

SECTION - II / अनुभाग - २

1
ARE YOU DEPENDENT OF FREEDOM NO
FIGHTER? / क्या आप स्वतंतर्ता सेनानी के आिशर्त
हैं ?
ARE YOU A UP GOVERNMENT EMPLOYEE AND NO
HAVING REQUIRED CERTIFICATE? / क्या आप
यूपी सरकार के कमर्चारी हैं और आपके पास
आवश्यक पर्माण पतर् है ?

ARE YOU AN EX-SERVICEMAN? / क्या आप पूवर् NO

सैिनक हैं ?

DATE OF BIRTH / जन्म की तारीख 15-DEC-2000

AGE AS ON 01/07/2022 / 21 YEARS 6 MONTHS 16 DAYS

आयु 01/07/2022 तक

SECTION - III / अनुभाग - ३

FATHER'S OR HUSBAND'S NAME / िपता अथवा MAHBOOB
पित का नाम

MOTHER'S NAME / माता का नाम AZIJAN

PERMANENT ADDRESS (HOME) / स्थायी पता

PERMANENT ADDRESS LINE 1 / स्थायी पता KHATTA , PRAHLADPUR , BAGHPAT , UTTAR PRADESH 250515
पंिक्त 1
PERMANENT ADDRESS - STATE / UNION UTTAR PRADESH
TERRITORY / स्थाई पता - राज्य / केंदर् शािसत
पर्दे श

PERMANENT ADDRESS - DISTRICT / स्थाई पता BAGHPAT

- िजला
PERMANENT ADDRESS - CITY / VILLAGE / KHATTA , PRAHLADPUR
TOWN / स्थायी पता - शहर / गांव / कस्बा

PERMANENT ADDRESS - PINCODE /स्थाई पता - 250515

िपनकोड

CORRESPONDENCE ADDRESS / पतर्ाचार का पता

CORRESPONDENCE ADDRESS LINE 1 / पतर्ाचार KHATTA , PRAHLADPUR , BAGHPAT , UTTAR PRADESH 250515
का पता - पता पंिक्त १
CORRESPONDENCE ADDRESS - STATE / UNION UTTAR PRADESH
TERRITORY / पतर्ाचार का पता - राज्य / केंदर्
शािसत पर्दे श
CORRESPONDENCE ADDRESS - DISTRICT / BAGHPAT
पतर्ाचार का पता - िजला
CORRESPONDENCE ADDRESS - CITY / KHATTA , PRAHLADPUR
VILLAGE / TOWN / पतर्ाचार का पता - शहर /
गाँव / कस्बा
CORRESPONDENCE ADDRESS - PINCODE / 250515
पतर्ाचार का पता - िपनकोड

EDUCATIONAL QUALIFICATION / शैिक्षक योग्यता

2
 EDUCATION HAVE YOU BOARD MONTH & RESULT ROLL CERTIFICATE /
AL COMPLETE NAME बोडर् YEAR OF STATUS / NUMBER MARKSHEET
QUALIFICAT D YOUR PASSING / पिरणाम / रोल SERIAL NO /
का नाम /
ION / शैिक्षक 12TH/ महीना और पर्माण पतर् /अंकपतर्
िस्थित नंबर
INTERMEDI िवश्विवद्यालय
योग्यता ATE वषर् का समय कर्मांक
का नाम
EXAMINATI
ON WITH
PHYSICS &
MATHEMAT
ICS AS
SUBJECTS?
/ क्या आपने
अपनी
१२वीं /
इं टरमीिडएट
की परीक्षा
भौितकी
िवज्ञान और
गिणत िवषय
के साथ पूरी
की है ?
10TH / BOARD OF JUNE 2017 PASS 050137 0365883
SSC / HIGH 7
OTHER SCHOOL
AND
INTERMEDIA
TE
EDUCATION,
UTTAR
PRADESH,
ALLAHABAD
12TH / YES BOARD OF APRIL 2019 PASS 040186 0935389
HSC/ HIGH 4
INTERMEDI SCHOOL
ATE EXAM AND
INTERMEDIA
TE
EDUCATION,
UTTAR
PRADESH,
ALLAHABAD

PREFERENTIAL QUALIFICATION / अिधमान्य चयन

HAVE YOU OBTAINED "O" LEVEL CERTIFICATE NO
IN COMPUTER FROM DOEACC OR NIELIT
SOCIETY? / क्या आपने DOEACC / NIELIT
सोसायटी से कंप्यूटर में " "स्तर का पर्माण पतर्
पर्ाप्त िकया है ?
HAVE YOU SERVED IN THE TERRITORIAL ARMY NO
FOR A MINIMUM PERIOD OF TWO YEARS? /
क्या आपने दो साल की न्यूनतम अविध के िलए
पर्ादे िशक सेना में काम िकया है ?
HAVE YOU OBTAINED A 'B' CERTIFICATE OF NO
NATIONAL CADET CORPS ? /क्या आपने राष्टर्ीय
कैडे ट कोर का 'बी' पर्माण पतर् पर्ाप्त िकया है

UPLOAD DOCUMENTS /दस्तावेज़ अपलोड करें

DOCUMENT NAME FILE NAME
CATEGORY CERTIFICATE OR EWS CERTIFICATE AS CASTE.JPEG
APPLICABLE / शर्ेणी पर्माण पतर् या ईडब्ल्यूएस पर्माणपतर्
जो भी लागू हो

3
 DOCUMENT NAME FILE NAME
10TH / SSC / OTHER EQUIVALENT MARK-SHEET / MARKSEET.JPEG
CERTIFICATE / 10 वीं / एसएससी / अन्य समतुल्य माकर्-
शीट या पर्माण पतर्
12TH / HSC / INTERMEDIATE EXAM / OTHER MARKSET.JPEG
EQUIVALENT MARK-SHEET / CERTIFICATE / 12 वीं /
एसएससी / अन्य समतुल्य माकर्-शीट या पर्माणपतर्

DOMICILE CERTIFICATE / िनवास पर्माणपतर् NULNEVASH.JPEG

DECLARATION /घोषणा
I HEREBY DECLARE THAT I HAVE READ ALL THE PROVISIONS IN THE DETAILED NOTICE/NOTIFICATION AVAILABLE ON WEBSITE HTTP://
WWW.UPPBPB.GOV.IN OF THE EXAMINATION CAREFULLY AND HEREBY UNDERTAKE TO ABIDE BY THEM. / मैं एतदद्वारा घोषणा करता/करती हूं
िक मैंने परीक्षा हे तु िनगर्त िवस्तृत सूचना /िवज्ञिप्त जो िक वेबसाइट HTTP://WWW.UPPBPB.GOV.IN पर उपलब्ध है , मे उिल्लिखत सभी पर्ावधानों को ध्यान
से पढ़ िलया है तथा उन पर्ावधानों का पालन करने का वचन दे ता/दे ती हूँ।
I HAVE STUDIED AND UNDERSTOOD THE NOTIFICATION AND FOUND MYSELF ELIGIBLE FOR APPLYING TO THIS/THESE POSTS. THIS IS NOT
THE DUPLICATE REGISTRATION IF FOUND DUPLICATE MY ENTIRE CANDIDATURE MAY BE CANCELLED. / मैंने अिधसूचना का अध्ययन करके
समझ िलया है और इस/इन पद/पदों के िलए आवेदन करने के िलए स्वयं को योग्य पाया है । यह अनुिलिपत (डु िप्लकेट) पंजीकरण नहीं है , यिद अनुिलिपत
पाया गया तो मेरी पूरी उम्मीदवारी रद्द हो सकती है ।
I DECLARE THAT I FULFILL ALL THE CONDITIONS OF ELIGIBILITY FOR NATIONALITY, AGE LIMIT, EDUCATIONAL QUALIFICATION ETC. AS
SPECIFIED. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक मैं राष्टर्ीयता, आयु सीमा, शैक्षिणक योग्यता इत्यािद की यथािनरिदष्ट पातर्ता की सभी शतोर् को पूणर् करता/करती
हूँ।
I DECLARE THAT MY CLAIM FOR RESERVATION AS A SCHEDULED CASTE SCHEDULED TRIBE CANDIDATE IS TRUE AND CORRECT AND I HOLD
THE CASTE CERTIFICATE IN THE FORMAT GIVEN IN THE INFORMATION RELEASE. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक अनुसिू चत जाित अनुसिू चत
जनजाित के उम्मीदवार के रूप में आरक्षण के िलए मेरा दावा सत्य एवं सही है तथा मै सूचना िवज्ञिप्त में िदए गए पर्ारूप में जाित पर्माणपतर् धािरत करता/
करती हूँ।
OR
I DECLARE THAT MY CLAIM AS AN OBC CANDIDATE IS GENUINE AND TRUE AND I HOLD THE CASTE CERTIFICATE IN THE FORMAT GIVEN IN
THE INFORMATION RELEASE ISSUED AFTER 01 APRIL 2021. I ALSO DECLARE THAT AS PER GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH I DO NOT
BELONG TO THE CATEGORY BELONGING TO THE CREAMY LAYER OF OBC MENTIONED IN THE ORDER ISSUED BY THE GOVERNMENT. / मैं
घोषणा करता हूं िक एक ओबीसी उम्मीदवार के रूप में मेरा दावा सही और सत्य है और मेरे पास 01 अपर्ैल 2021 के बाद जारी की गई सूचना िवज्ञिप्त में िदए
गए पर्ारूप में जाित पर्माण पतर् है । मैं यह भी घोषणा करता हूं िक उत्तर पर्दे श सरकार के अनुसार, मैं उस शर्ेणी में नहीं आता जो सरकार द्वारा जारी आदे शों
में उिल्लिखत ओबीसी कर्ीमी लेयर से संबंिधत है ।
I DECLARE THAT I AM UNMARRIED/WIDOW/WIDOWER OR I HAVE ONLY ONE SPOUSE LIVING AND I ALSO DECLARE THAT I HAVE NOT
MARRIED A WOMAN/MAN WHO ALREADY HAS SPOUSE LIVING. / मैं घोषणा करता /करती हूं िक मैं अिववािहत / िवधवा / िवधुर हूं या मेरे पास
केवल एक ही जीवनसाथी है और मैं यह भी घोषणा करता /करती हूं िक मैंने उस मिहला / पुरुष के साथ िववाह नहीं िकया है िजसके पास पहले से ही
जीवनसाथी है ।

I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN CONVICTED BY ANY COURT ESTABLISHED BY LAW. / मैं घोषणा करता/करती हूं की मुझे िविध द्वारा स्थािपत
िकसी भी न्यायालय के द्वारा कभी भी दोषी नही ठहराया गया है ।
I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN DISMISSED OR REMOVED FROM GOVERNMENT SERVICE, NOR HAVE MY SERVICES BEEN TERMINATED
DURING PROBATION. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक मुझे सरकारी सेवा से कभी भी बखार्स्त या हटाया नही गया है , तथा न ही पिरवीक्षा के दौरान मेरी
सेवाओ को समाप्त िकया गया है ।
I DECLARE THAT ALL THE ENTRIES / STATEMENTS / DOCUMENT MADE IN THIS APPLICATION FORM ARE GENUINE, COMPLETE AND CORRECT
TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF, AND I MEET ALL THE ELIGIBILITY CRITERIA AS PER THE PRESCRIBED RULES / NOTIFICATION.
AM IN CASE OF ANY INFORMATION BEING FOUND TO BE FALSE OR INCORRECT OR INELIGIBLE, I CAN TAKE ACTION AGAINST ME AT ANY TIME
BEFORE MY SELECTION OR AFTER SELECTION AS PER THE RULES. IF IT IS FOUND THAT I HAVE MISLED THE BOARD OR THE APPOINTING
AUTHORITY ON ANY ISSUE, THEN I SHALL BE FULLY RESPONSIBLE FOR IT WHICH WILL INCLUDE LEGAL PROCEEDINGS ALONG WITH OTHER
PUNITIVE PROCEEDINGS AND CONSEQUENTLY ALL THE PUNISHMENTS. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक इस आवेदन पतर् में िक गई समस्त
पर्िविष्टयां /कथन / अिभलेख मेरे ज्ञान और िवश्वास के अनुसार वास्तिवक, पूणर् और सही हैं , तथा मै िनधार्िरत िनयम/अिधसूचना के अनुसार पातर्ता के सभी
मापदं डों को पूरा करता/ करती हूं। िकसी भी सूचना के झूठा या गलत पाये जाने अथवा अपातर्ता की िस्थित में, मेरे चयन से पूवर् या चयन के उपरांत कभी
भी िनयमो के अनुसार मेरे िवरूद्ध कायर्वाही कर सकता है , यिद यह पता चलता है िक मैने िकसी भी मुद्दे पर बोडर् या िनयुिक्त पर्ािधकारी को गुमराह िकया है ,
तो इसके िलए मैं पूरी तरह से स्वयं िजम्मेदार होऊंगा िजसमे अन्य दं डात्मक कायर्वाही के साथ िविधक कायर्वाही भी सिम्मिलत होगी तथा उसके पिरणाम
स्वरूप सभी दं डो का भागीदार होऊंगा।

4
SUBMITTED DATE : 21-FEB-2022 (SIGNATURE OF THE CANDIDATE / उम्मीदवार का हस्ताक्षर)