มหาวิทยาลัยบูรพา

ใบกำกับรายงานตัว ประจำปการศึ
ี กษา 2567
...................................................

ชื่อนิสิต นางสาวเปรมา ยอดวิชา รหัสประจำตัว 67040258

ระดับ ปริญญาตรี ปกติ หลักสูตร การศึกษาบัณฑิต
สาขาวิชา กศ.บ. (การศึกษาปฐมวัย) ปรับปรุง 67 - ป.ตรี 4 ปี ปกติ บางแสน
คณะ คณะศึกษาศาสตร์

ใหทำเครื
้ ่องหมาย ในชอง
่ ( ) ของเอกสารที่แนบมา
เอกสาร ปริญญาตรี ประกาศนียบัตรบัณฑิต/ปริญญาโท/ปริญญาเอก
1 เอกสาร เอกสาร
( ) เอกสารทำบัตรนิสิต ( ) เอกสารทำบัตรนิสิต
( ) ใบระเบียนประวัติ ( ) ใบระเบียนประวัติ
( ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน พรอมรั ้ บรองสำเนา 2 ฉบับ ( ) สำเนาใบแสดงผลการเรียน (Transcript) พรอมรั ้ บรองสำเนา
( ) สำเนาทะเบียนบานที ้ ่ถายจากฉบั
่ บเจาบาน
้ ้ โดยมีหนาแรก ้ ถาย
่ 1 ฉบับ
และหนาที
้ ม
่ ช
ี อ
่ ื ตนเอง พรอมรั
้ บ รองสำเนา 1 ฉบั บ ( ) สำเนาใบปริญญาบัตร พรอมรั ้ บรองสำเนาถาย ่ 2 ฉบับ
( ) ใบรับรองแพทย์ จำนวน 1 ฉบับ (เฉพาะคณะที่ตองตรวจ ้ ( ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน พรอมรั ้ บรองสำเนา 1 ฉบับ
รางกายตามประกาศ)
่ ( ) สำเนาทะเบียนบานที ้ ่ถายจากฉบั
่ บเจาบาน
้ ้ โดยมีหนาแรก ้
( ) ใบเปลี่ยนชื่อ หรือนามสกุล (ถามี ้ ) พรอมสำเนาถาย
้ ่ 1 ฉบับ และหนาที
้ ม
่ ช
ี อ
่ ื ตนเอง พรอมรั
้ บ รองสำเนา 1 ฉบั บ
( ) คำรับรองผู้ปกครอง ( ) ใบรับรองแพทย์ จำนวน 1 ฉบับ
( ) หลักฐานอื่นๆ (ระบุ) .................................................... ( ) สำเนาคะแนนภาษาอังกฤษเพื่อเขาศึ ้ กษา (BUU-GET,
TOEFL iBT, IELTS หรือ CU-TEP) 1 ฉบับ
( ) ใบเปลี่ยนชื่อ หรือนามสกุล (ถามี ้ ) พรอมสำเนาถาย
้ ่ 1 ฉบับ
( ) หลักฐานอื่นๆ (ระบุ) ....................................................
2 การชำระเงิน
(เมื่อชำระเงินแลว้ มหาวิทยาลัยขอสงวนสิทธิ์ที่จะไมคื่ นเงิน)
3 ในวันเปดภาคเรี
ิ ยนใหยื้ ่นเอกสารแสดงการสำเร็จการศึกษา ฉบับจริงพรอมสำเนา
้ อีกครั้ง ดังนี้
- ปริญญาตรี: ใบ ปพ.1:พ หรือใบ รบ.
- ประกาศนียบัตรบัณฑิต/ปริญญาโท/ปริญญาเอก: ไมตองยื
่ ้ ่นเอกสาร

การขอผอนผั ่ นหลักฐาน
ขาพเจาขอผอนผั
้ ้ ่ นหลักฐานตอไปนี ่ ้ และจะนำไปยื่นในวันที่เปดภาคเรี ิ ยน
(การขอผอนผั ่ นสำเนาใบแสดงผลการเรียน และสำเนาใบปริญญาบัตร
จะตองมี
้ วันที่สำเร็จการศึกษาในใบแสดงผลการเรียน กอนวั ่ นเปดภาคเรี ิ ยน
1. ....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................

ลงชื่อ .......................................................
วันที่ .......................................................
 คำรับรองของผูป้ กครอง
มหาวิทยาลัยบูรพา
วันที่ 11 มิถุนายน 2567
ขาพเจา
้ ้ นางสาวศิริพรรณ ไทเทเวศร์
เกี่ยวของเปน
้ ็ มารดา กับ นางสาวเปรมา ยอดวิชา
ซึ่งสมัครเขาเปนนิ
้ ็ สิตของมหาวิทยาลัยบูรพา ที่อยู่ปั จจุบันที่สามารถติดตอไดทางไปรษณี ่ ้ ย์
บานเลขที
้ ่ 201/399 หมู่ 7 ซ. - ถนน- หมู่บาน- ้ ตำบล/แขวงบางเสาธง
อำเภอ/เขต บางเสาธง จังหวัด สมุทรปราการ รหัสไปรษณีย์ 10540 โทรศัพท์ 0895007845
ขาพเจามี
้ ้ อาชีพ .............................................................. ตำแหนง่ .......................................................
สถานที่ทำงาน ............................................................................. ตั้งอยู่เลขที่ ........................... หมู.่ ........................
ถนน ..................................................... ตำบล/แขวง ............................................. อำเภอ/เขต................................................
จังหวัด ................................................. รหัสไปรษณีย์ ............................ โทรศัพท์ .....................................................
ขาพเจาทำหนั
้ ้ งสือฉบับนี้ใหไวเพื ้ ้ ่อเปนหลั
็ กฐานรับรองวา่
1. นิสิตในปกครองผู้นี้มีความประพฤติดี มีความขยันหมั่นเพียร และตั้งใจศึกษาเลาเรี ่ ยนสม่ำเสมอ
2. ขาพเจาจะดู
้ ้ แลวากลาวตั ่ ่ กเตือนและอบรมสั่งสอนใหนิ้ สิตผูน้ ี้ประพฤติตามระเบียบขอบั ้ งคับ
ของมหาวิทยาลัยทุกประการ
3. ขาพเจาจะเปนผู
้ ้ ็ ้ใหการอุ
้ ปการะและอุดหนุนคาใชจายที ่ ้ ่ ่จำเปนในการศึ ็ กษาของนิสิตผู้นี้จนกวา่
จะจบการศึกษา

ลายมือชื่อผู้ปกครอง...........................................
(....................................................................)
คำชี้แจง
1. ผู้ปกครองจะตองเปนบิ
้ ็ ดา-มารดา หรือญาติผู้ใหญของผู ่ ้สมัครเขาเปนนิ
้ ็ สิต หรือจะตองเปนผู
้ ็ ้ที่
เคารพนับถือของผู้สมัครเขาเปนนิ
้ ็ สิต และมีอาชีพเปนหลั
็ กฐาน
2. ผู้ปกครองจะตองเปนผู
้ ็ ้ใหคำยิ
้ นยอมในกรณีที่นิสิตขอยายคณะ ้ ลาพักการเรียน และลาออกจากมหาวิทยาลัย
3. กรณีเปลี่ยนที่อยู่และเบอรโทรศั
์ พท์ นิสิตตองแกไขขอมู
้ ้ ้ ลในระบบบริการการศึกษา (http://reg.buu.ac.th) ดวย ้
4. ถานิ
้ สิตมีความประสงคจะเปลี
์ ่ยนผู้ปกครองใหม่ ใหติ้ ดตอที
่ ่กองทะเบียนและประมวลผลการศึกษา
5. มหาวิทยาลัยจะเชื่อถือเฉพาะ ลายมือชื่อผู้ปกครองที่ใหไวเปนหลั
้ ้ ็ กฐาน
 สำหรับทำบัตรประจำตัวนิสิต

ชื่อ - สกุล (ไทย) นางสาวเปรมา ยอดวิชา ติดรูป

ชื่อ - สกุล (อังกฤษ) MISS PREMA YODWICHA ขนาด 1 นิ้ว
รหัสนิสิต 67040258
คณะ คณะศึกษาศาสตร์
สาขาวิชา กศ.บ. (การศึกษาปฐมวัย) ปรับปรุง 67 - ป.ตรี 4 ปี ปกติ

นิสิตระดับปริญญาตรี : ใหใชรู
้ ้ ปสวมเครื่องแบบนิสิตมหาวิทยาลัยบูรพา หรือเสื้อเชิ้ตสีขาว หามใชรู
้ ้ ปชุดนักเรียน
นิสิตระดับบัณฑิตศึกษา : ใหใชรู
้ ้ ปแตงกายสุ
่ ภาพ ไมสวมเสื
่ ้อยืด ไมใชรู
่ ้ ปชุดครุย

รูปจากการอัพโหลดเขาสู
้ ร่ ะบบ
(สามารถอัพโหลดไดถึ้ งวันสุดทายของการชำระเงิ
้ น)
 มหาวิทยาลัยบูรพา ติดรูป
ขนาด 1 นิ้ว
ระเบียนประวัตินิสิต ปการศึ
ี กษา 2567

ชื่อนิสิต นางสาวเปรมา ยอดวิชา รหัสประจำตัว 67040258

Name-Surname MISS PREMA YODWICHA ระดับ ปริญญาตรี ปกติ
คณะ คณะศึกษาศาสตร์ สาขาวิชา กศ.บ. (การศึกษาปฐมวัย) ปรับปรุง 67 - ป.ตรี 4 ปี ปกติ
หลักสูตร การศึกษาบัณฑิต ศูนย์ บางแสน ภาคเรียน/ปการศึ
ี กษาที่เขา้ 1/2567
ประเภทการรับเขา้ Admission กลาง
ตอนที่ 1 ประวัตินิสิต
วันเดือนปเกิ ี ด 2 กุมภาพันธ์ 2549 เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
หมู่โลหิต A จังหวัดที่เกิด กรุงเทพมหานคร E-mail preawa2006@gmail.com
ที่อยู่ตามทะเบียนบาน ้ 201/399 หมู่ 7 ซ. - ถนน -
หมู่บาน
้ - ตำบล/แขวง บางเสาธง อำเภอ/เขต บางเสาธง
จังหวัด สมุทรปราการ รหัสไปรษณีย์ 10540 โทรศัพท์ 0989098650
ที่อยู่ปั จจุบัน 38/1 หมู่ 5 - ถนน -
หมู่บาน
้ - ตำบล/แขวง งิ้วงาม อำเภอ/เขต เสาไห้
จังหวัด สระบุรี รหัสไปรษณีย์ 18160 โทรศัพท์ 0989098650
จำนวนพี่นอง ้ 3 คน ็ ตรคนที่ 1
เปนบุ จำนวนพี่นองที
้ ่กำลังศึกษา 3
ระหวางการศึ
่ กษาไดรั้ บเงินอุปการะจาก คาใชจายสวนตั
่ ้ ่ ่ วเฉลี่ยตอเดื
่ อน บาท
ขอมู
้ ล ความพิ การ ไมพิ่ การ ความถนัด/ความสนใจพิเศษ
ตอนที่ 2 ประวัติครอบครัว
ชื่อนามสกุลบิดา นายชัยวุฒิ ยอดวิชา
สถานภาพบิดา มีชีวิต อาชีพบิดา พนักงานหนวยงานเอกชน/ลู
่ กจางหนวยงานเอกชน
้ ่
รายไดบิ้ ดา 150,000 - 300,000 บาทตอป
่ ี (12,500 - 25,000 บาทตอเดื
่ อ น)
ชื่อนามสกุลมารดา นางสาวศิริพรรณ ไทเทเวศร์
สถานภาพมารดา มีชีวิต อาชีพมารดา พนักงานหนวยงานเอกชน/ลู
่ กจางหนวยงานเอกชน
้ ่
รายไดมารดา้ 150,000 - 300,000 บาทตอป ่ ี (12,500 - 25,000 บาทตอเดื ่ อน)
ชื่อนามสกุลผู้ปกครอง นางสาวศิริพรรณ ไทเทเวศร์
ความสัมพันธผู์ ้ปกครอง มารดา อาชีพผูป้ กครอง พนักงานหนวยงานเอกชน/ลู
่ กจางหนวยงานเอกชน
้ ่
รายไดผู้ ้ปกครอง 150,000 - 300,000 บาทตอป ่ ี (12,500 - 25,000 บาทตอเดื
่ อ น)
ที่อยู่ผู้ปกครอง 201/399 หมู่ 7 ซ. - ถนน -
หมู่บาน
้ - ตำบล/แขวง บางเสาธง อำเภอ/เขต บางเสาธง
จังหวัด สมุทรปราการ รหัสไปรษณีย์ 10540 โทรศัพท์ 0895007845
ตอนที่ 3 ประวัติการศึกษา
สำเร็จการศึกษาวุฒิ มัธยมศึกษาปทีี ่ 6 วันที่สำเร็จการศึกษา 29 มีนาคม 2567
จากโรงเรียน/มหาวิทยาลัย สระบุรีวิทยาคม เกรดเฉลี่ย 3.61
ตอนที่ 4 ประวัติการทำงาน
ขณะเขาศึ ้ กษากำลังทำงานตำแหนง่
ชื่อสถานที่ทำงาน
บานเลขที
้ ่ หมู่ ซอย ถนน
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

ขาพเจาขอรั
้ ้ บรองวา่ ขอความขางตนเปนจริ
้ ้ ้ ็ ง
ลายมือชื่อนิสิต .....................................................
วันที่ ....................................................................
 แบบคำรองลงทะเบี
้ ยนผู้มีสิทธิ
หลักประกันสุขภาพถวนหนา
้ ้ / ขอเปลี่ยนหนวยบริ
่ การประจำ
(สวนที
่ ่ 1)
จุดรับคำรอง
้ : โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา ชลบุรี
หนวยรั
่ บลงทะเบียนและออกบัตร : โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา ชลบุรี

1. รายละเอียด/ประวัติสวนตั
่ วของผู้ลงทะเบียน
ชื่อ-สกุล นางสาวเปรมา ยอดวิชา รหัสนิสิต 67040258
คณะ คณะศึกษาศาสตร์ สาขาวิชา กศ.บ. (การศึกษาปฐมวัย) ปรับปรุง 67 - ป.ตรี 4 ป ปกติี ชั้นปทีี ่ 1
เลขประจำตัวประชาชน 1101402324658 หมายเลขโทรศัพท์ 0989098650
2. เหตุผลการขอลงทะเบียน
ไมเคยมี
่ บัตรประกันสุขภาพถวนหนา ้ ้
มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถวนหนาแตตองการเปลี
้ ้ ่ ้ ่ยนหนวยบริ
่ การประจำ
หมดสิทธิจากสิทธิ ตอไปนี ่ ้ สิทธิขาราชการ
้ สิทธิรัฐวิสาหกิจ สิทธิประกันสังคม
อื่น ๆ ระบุ ....................................................................................................................................................
3.คำรับรอง
ขาพเจาขอยื
้ ้ นยันวาขณะยื
่ ่นคำรองขอลงทะเบี
้ ยนนี้ ขาพเจามิ
้ ้ ไดมี้ สิทธิอื่นใดที่รัฐจัดให้ (สิทธิขาราชการ/รั ้ ฐวิสาหกิจ/ประกันสังคม)
และในกรณีขอเปลี่ยนหนวยบริ ่ การประจำขาพเจาไมอยู ้ ้ ่ ่ในระหวางพั ่ กรักษาตัวอยู่ในหนวยบริ ่ การ โดยขาพเจามี ้ ้ ความประสงค์
ขอลงทะเบียนเลือกเครือขายหนวยบริ ่ ่ การ ดังนี้
หนวยบริ
่ การปฐมภูมิ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา จังหวัดชลบุรี
หนวยบริ
่ การที่รับสงตอ/หนวยบริ
่ ่ ่ การประจำ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา จังหวัดชลบุรี
4. ขาพเจารั
้ ้ บทราบวาหากคำรั ่ บรองไมเปนความจริ
่ ็ งจะสงผลใหการลงทะเบี
่ ้ ยนนี้เปนโมฆะ
็
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
หลักฐานที่ตองยื
้ ่นมากับคำรองลงทะเบี
้ ยนสิทธิหลักประกันถวนหนา
้ ้ (สวนที
่ ่ 2)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรที่ทางราชการออกใหที้ ่มีเลขประจำตัวประชาชนและมีรูปถาย
่
(ตองลงนามรั
้ บ รองสำเนาถู ก ตอง)
้

ลงชื่อ ........................................................ นิสิต

( นางสาวเปรมา ยอดวิชา )
วันที่ 11 เดือน มิถุนายน พ.ศ. 2567

*** ใหนิ้ สิตลงลายมือชื่อและแนบสำเนาบัตรประชาชน 1 ฉบับ เย็บติดกับเอกสารฉบับนี้ ***