BỆNH ÁN NGOẠI KHOA LỒNG RUỘT CẤP

Tên sinh viên: THÁI THỊ THANH NGUYÊN (30/11/1990)

Lớp: Cao đẳng điều dưỡng LD12.02.AC
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: HỒ NHẬT TRÍ BẢO
2.Tuổi: 5
3. Giới tính: Nam
4.Dân tộc: Kinh.
5.Nghề nghiệp: Trẻ em
6.Địa chỉ: xã Phong Nẫm- Phan thiết- Bình Thuận
7.Ngày giờ vào viện: 14 giờ 38 ngày 25/06/2024
8.Ngày giờ làm bệnh án: 16h00 ngày 27/06/2024
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện: Đau bụng vùng hạ vị
2. Bệnh sử:Theo lời khai của mẹ, vào sáng ngày 24/6 bệnh nhân đột ngột đau bụng
vùng hạ vị, đau từng cơn # 5ph/ cơn. Sau đó bé được mẹ đưa vào BV Thành Phố
Phan Thiết và được chẩn đoán là: Viêm ruột nhẹ và chưa được xử trí gì, mẹ bé xin ra
viện vào chiều cùng ngày. Đến sáng ngày 25/06, bé lại đột ngộtđau bụng hạ vị với
tính chất nặng hơn: Đau từng cơn, #15 phút/ cơn, quấykhóc, bụng chướng kèm đi cầu
phân sệt lượng ít (2-3 cơn đau thì đi cầu 1lần), không nôn. Mẹ có đưa bé đi siêu âm
và có kết quả là Viêm ruột. Tớichiều cùng ngày bé đau bụng với tính chất tương tự
nên được mẹ đưa vàoBV đa khoa tỉnh Bình Thuận đ ể điều trị.
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da, niêm mạc hồng
-Hạch ngoại vi không sung
-Không phù
-Không xuất huyết dưới da
-Dấu hiệu sinh tồn:
+Mạch: 110 l/p
+Nhiệt độ: 37 độ C
+Nhịp thở: 25 l/p
+CN: 19,5 kg
-Đau nhiều hạ vị
-Bụng mềm
-Không sờ thấy búi lồng ruột
-Tim nhịp đều, T1,T2 rõ
-Phổi thông khí đều 2 bên
-Ăn uống kém
-Tiểu tiện tự chủ
-Phân sệt màu vàng
Chẩn đoán của khoa phòng: Lồng ruột
Xử trí của khoa phòng:
-Byosutyl x 1 gói x 1 lần
-Mycezym x 1 gói x 1 lần
-Agimol x 1 gói x 1 lần
Diễn biến tại bệnh phòng:
-Ngày thứ 1, Bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị, không nôn ói, không sờ thấy búi lồng.
Được siêu âm bụng, dùng Byosutyl, Mycezym,Agimol
-Ngày thứ 2, Bệnh nhân vẫn còn đau bụng, được điều trị bằng thủthuật tháo lồng bằng
hơi vào 11 giờ 50 phút. Thuốc sau thủ thuật:Claforan, Bỉalgan
-Hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh và là ngày thứ 3 của điều trị, bé đỡđau bụng, ăn uống
được.
Chưa phát hiện các triệu chứng khác
3.Tiền sử:
a.Bản thân:
●Sản khoa của mẹ: PARA 1001, bé là con thứ nhất
-Trước sinh: Mẹ nhớ bé mang thai đủ tháng, dinhdưỡng mẹ trong quá trình mang thai
đầy đủ , khôngghi nhận bất thường (Sản giật, tiền sản giật, sốt)
-Lúc sinh: Sinh thường, đủ tháng tại bệnh viện
-Sau sinh: Trẻ khóc ngay, cân nặng
●Nuôi dưỡng: Bé bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
●Tiêm chủng: Bé được tiêm đầy đủ theo chương trình TCMR
●Bệnh lý: Đây là lần nhập viện đầu tiên, trước đó bé không té ngã hay chấn thương
gì, phát triển tâm thần vận động, chứcnăng vận động: vận động đi lại bình thường.
b.Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
4. Thăm khám hiện tại
4.1. Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da, niêm mạc hồng
-Hạch ngoại vi không sung
-Không phù
-Không xuất huyết dưới da
-DHST:
+Mạch: 108 l/p
+Nhiệt độ: 37 độ C
+Nhịp thở: 24 l/p
+CN: 19,5 kg
4.2. Khám cơ quan:
a.Tiêu hóa:
-Bé đỡ đau bụng, không nôn ói
-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
-Bụng mềm, gan, lách không sờ chạm-PƯTB (-)
b.Tuần hoàn:
-Tim nhịp đều, T1, T2 rõ.
-Mạch quay rõ trùng nhịp tim.
-Không nghe thấy tiếng thổi bất thường.
c.Hô hấp:
-Thở đều, Phổi thông khí đều 2 bên.
-Phổi không nghe rale.
d.Tiết niệu
- sinh dục:
-Không tiểu buốt, tiểu rát.
-Nước tiểu vàng trong, lượng vừa.
e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
5. Cận lâm sàng đã có
a. CLS đã có:
CTM:
(25/09/2024)
Xét nghiệm Bình thường Kết quả Đơn vị
Bạch cầu 4.0 -9.0 16,64x 103 µ/L
Hồng cầu 3.80 – 5.30 5,27 x 106 µ/L
Tiếu cầu 120 - 380 389 x 103
Hemoglobin 12.0 -18.0 13.2 g/dL
Hematocric 38.0 – 56.0 41 %
MCV 80 - 100 77,8 fL
MCHC 320-360 322 g/L
MCH 27 - 33 25 pg
Lympho 11.0 – 49.0 14.4 %
Mono 0.0 – 9.0 2.6 %
GR 42.0 – 85.0 2.6 %

SINH HÓA MÁU:

PT: 10,2 giây
PT%: 104,8 %INR: 0,98
Siêu âm: (25/6/2024)
Ruột thừa vùng hố chậu (P) d# 6mm, lòng chứa dịch, chưa thấythâm nhiễm mỡ xung
quanhlồng ruột vùng hạ sườn phải d#22x30 mmvài hạch mạc treo vùng HCP
dmax#12x7mm
kết luận: lồng ruột vùng HSPTD ruột thừa kích thước lớnvài hạch mạc treo vùng HCP
Siêu âm (26/6/2024)
vùng hạ sườn phải có khối lồng d# 28x36mm
kết luận: lồng ruột vùng hạ sườn phải
6. Tóm tắt bệnh án: bé nam, 5 tuổi, vào viện lúc 14 giờ 38 ngày 25/06/2024 với lý
do đau bụngvùng hạ vi, hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh và ngày thứ 3 của điều trị
Qua thăm khám và nhận định điều dưỡng bệnh nhân có những nhucầu chăm
sóc sau:
 Đau bụng; Bụng chướng
 Bệnh nhân còn tiêu lỏng vài lần
 Nguy cơ lồng ruột tái phát sau vài giờ
 Lồng ruột tái phát thường xuyên
 Nguycơ mấtnướcliênquanđến mất cân bằng điện giải
 Người nhà thiếu kiến thức về bệnh để chăm sóc và phòng ngừa cho bệnh nhân
7. Chẩn đoán: hậu thủ thuật tháo lồng bằng bơm hơi ngày 1 do lồng ruộtcấp , hiện tại
tình trạng bệnh nhân ổn
8.Điều trị
- Dịch truyền
-Kháng sinh
-Giảm đau.
- Bổ sung men
Cụ thể
- Lactac Ringer 500 ml TMC L giọt/phút
- Claforan 1g x ⅓ lọ x 2 lầnTMC 8h - 16h
 - Biragan 150mg x 1v x 2 lầnđặt hậu môn 8h - 16h
- Byosutyl x 1 gói x 1 lần
- Mycezym x 1 gói x 1 lần
- Agimol x 1 gói x 1 lần
A. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
Tên thuốc Liều dùng Tác dụng
1. Lactac Ringer 500 ml TMC - Cân bằng nước, điện giải
L giọt/phút
2. Claforan 1g 1/3 lọ x 2 - Kháng sinh trị nhiễm
TTM khuẩn đường tiêu hóa
- Tác dụng phụ:
+ Rối loạn thị lực
+ Co giật
+ Nổi ban ngứa
3.Biragan 150mg 2g x 2 lần - Chỉ định: giảm nhanh các
triệu chứng sốt, đau đầu,
đau nhức khó chịu do cảm
cúm.
- Chống chỉ định: quá mẫn
cảm với Acetaminophen,
suy tế bào gan.
- Tác dụng phụ: Viêm tụy,
ban da, ban đỏ, mày đay và
các phản ứng khác nhau.
4. Mycezym 1 gói x 1 lần Cung cấp năng lượng, bổ
sung men tiêu hóa
Điều dưỡng thuốc
- Thực hiện 3 tra 5 đối
- Đảm bảo vô trùng và
đúng kỹ thuật khi tiến
hành
Theo dõi sắc mặt, DHST
trước, trong và sau khi
truyền
- Theo dõi tình trạng tri
giác
- Theo dõi DHST
- Theo dõi tình trạng da:
nổi mẩn ngứa đỏ
- Theo dõi tình trạng của
bệnh nhân sau khi uống.
- Theo dõi chức năng
gan.
- Các lần dùng thuốc nên
cách nhau 4-6h.
- Theo dõi tình trạng của
bệnh nhân sau khi uống.
- Theo dõi đáp ứng sau
khi uống
 B. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
ST Nhận Chẩn Lập kế hoạch Thực hiện kế hoạch Lượng giá
T định đoán điều chăm sóc
điều dưỡng
dưỡng
1 Đau Đau bụng -Tư thế thích hợp -Cho bệnh nhân nằm đầu Tình trạng đau bụng
bụng, từng cơn cao, nghiêng sang một bên của bệnh nhân đã
Bụng # 5ph/cơn - Ăn đúng cách được cải thiện.
chướn - Hướng dẫn người nhà
g không nên ép bệnh ăn, phải
chia nhỏ, từng ít một, vừa
phải, thức ăn nhẹ, loãng, dễ
tiêu
-Biragan 150mg x 1v x 2 lầ
n đặt hậu môn 8h - 16h

2 Bệnh Tiêu chảy Thực hiện y lệnh - Claforan 1g x ⅓ lọ x 2 - Hết tiêu chảy
nhân giảm hoặc thuốc và theo dõi lầnTMC 8h - 16h - Bệnh nhân được
còn ngưng tác dụng phụ của -Byosutyl x 1 gói x 1 lần cung cấp đủ dinh
tiêu thuốc -Mycezym x 1 gói x 1 lần dưỡng
lỏng - Bổ sung chất -Agimol x 1 gói x 1 lần - Diệt vi khuẩn, cân
vài lần dinh dưỡng, men bằng hệ vi khuẩn
tiêu hóa cho trẻ đường ruột
- Vệ sinh cho bé - Cung cấp năng
và quản lý chất lượng, bổ sung men
tiết hợp lý tiêu hóa

3 Nguy Hướng dẫn bệnh Lồng ruột sau khi tháo vẫn Người nhà bệnh
cơ nhân có thể bị tái lại ngay sau 1 nhân đã nắm được
lồng r Dự phòng lồng vài giờ hoặc nhiều ngày. cách theo dõi
uột tái ruột sau hậu phẫu Hướng dẫn người nhà bệnh
phát nhân
sau vài cần phát hiện sớm các dấu
giờ hiệu để đưa trẻ quay lại viện
kịp thời. Những trẻ đã từng
bị bệnh sẽ có nguy cơ mắc
lại.
4 Lồng Dự phòng lồng Hướng dẫn bệnh nhân Người nhà bệnh
ruột ruột thường -Không cho bé ăn quá nhiều nhân đã nắm được
tái xuyên thức ăn chứa đạm vì dẫn cách theo dõi
phát th đến khó tiêu
ường x -Khi cho bé ăn, tránh vừa
 uyên ăn vừa chạy nhảy, vui đùa
-Sau tháo lồng không
nên ẵm sốc trẻ, tránh trẻ
nhún nhảy, chạy giỡn,cười,
khóc quá nhiều để tránh
nguy cơ lồng ruột lặp lại
-Ăn uống hợp vệ sinh, tránh
rối loạn tiêu hóa
-Giữ ấm cho trẻ, hạn chế
viêm đường hô hấp khi thời
tiết chuyển mùa
-Ăn uống đảm bảo vệ sinh
an toàn giảm nhiễm khuẩn
tiêu hóa, tránh viêm hạch
mạc treo dẫn đến lồng ruột
-Để tăng cường đề kháng và
miễn dịch, trẻ nên được
tiêm phòng đầy đủ các
vaccine theo khuyến cáo
của Bộ Y tế như vaccine
phòng cúm mùa, tiêu chảy
cấp do Rota virus, các bệnh
lý do phế cầu gây ra,

5 Nguy Cân bằng Theo dõi Dấu Hướng dẫn bệnh nhân uống Người nhà bệnh
cơ mất nước và hiệu mất nước: trẻ nhiềunước nhân đã nắm được
nướcli điện giải mệt lả người, háo cách theo dõi
ênqua nước, da và môi
nđến khô, mắt trũng.
mất
cân
bằng
điện
giải
6. Người Người lúc nằm viện: - Cung cấp kiến thức kịp - Người nhà hiểu và
nhà nhà được -hướng dẫn thời, phù hợp với từng giai nắm được thông tin
thiếu cung cấp người nhà phát đoạn. về cách chăm sóc và
kiến kiến thức hiện dấu hiệu phòng bệnh.
thức đầy đủ về nặng hơn của
về cách chăm bệnh nhân  báo
bệnh sóc và nhân viên y tế.
để phòng - Hướng dẫn chế
chăm bệnh độ ăn phù hợp với
sóc và bệnh, tăng cường
phòng chất dinh dưỡng,
ngừa vitamin …
cho
bệnh
nhân