BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA

A/ PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân: HỒ THỊ THANH THỦY
Tuổi: 40
1.Giới : NỮ
2. Nghề nghiệp: Công nhân (thợ điện)
3. Địa chỉ: Điện Tiến – Điện Bàn – Quảng Nam
4. Ngày giờ vào viện: 8h ngày 16/05/2014
5. Ngày giờ làm bệnh án: 8h 17/05/2014
6.Chẩn đoán y khoa: Lồng ruột
7.Chẩn đoán điều dưỡng: Lồng ruột do u
B/ PHẦN BỆNH ÁN:
I. Lý do vào viện: Đau bụng
II.Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân khai BN 3 ngày đau vùng bụng dưới và tiêu chảy. Bệnh nhân đi phân lỏng
4-5 lần/ngày có kèm máu. Bệnh nhân không sốt, không nôn ói và không cảm thấy đau
khi đi tiêu. Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân có đi tiêu thêm một lần nữa. Bệnh nhân
cho biết đã có những lần đi tiêu ra máu trong 7 tháng qua nhưng không nghiêm trọng.
-Tình trạng lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Dấu sinh hiệu
- nhiệt độ: 37,1oC
mạch 98 lần/phút,
huyết áp 114/72mmHg
nhịp thở 14 lần/phút.

III. Tiền sử:

1. Tiền căn ngoại khoa chỉ có mổ đẻ bắt con trước đó.
2. Gia đình không ghi nhận bất thường.
3. Bệnh nhân không dị ứng thuốc và hiện không đang dùng bất kỳ thuốc nào.
4. Bệnh nhân có uống rượu vào cuối tuần
IV. Thăm khám hiện tại:
1.Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình, P: 60kg, cao: 1m60
Thể trạng trung bình, không có dấu hiệu nguy hiểm cấp tính nào.
-Da, niêm mạc hồng nhạt, hạch ngoại vi không sờ thấy
-Tuyến giáp không lớn
-Lông tóc móng phát triển bình thường
- Dấu sinh hiệu:
Mạch : 90 lần/ phút Nhiệt:38 0C
Nhịp thở: 15lần/ phút
Huyết áp: 120/70mmHg
2. Khám cơ quan:
2.1 Tuần hoàn: Mạch quay đều rõ # 90 lần/p trùng nhịp tim
2.2 Hô hấp: Phổi trong
2.3 Tiêu hóa: Bụng chướng nhẹ, nghe được âm ruột. Không đề kháng thành bụng,
không ấn đau. Khám trực tràng thấy trĩ ngoại không sưng, không viêm, có phân trong
bóng trực tràng. Bệnh nhân không cảm thấy đau khi được tiến hành thăm trực tràng
nhưng xét nghiệm thấy có máu trong phân
2.4 Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thường, nước tiểu màu vàng trong # 2000ml/24h.
2.5 Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không yếu liệt các chi, cứng cổ (-).
2.6 Cơ xương khớp: Cử động trong giới hạn bình thường, không teo cơ cứngkhớp.
2.7 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
V. Các xét nghiệm cận lâm sàng ngày 16/05/2024 tại cấp cứu
* Công thức máu:
Xét nghiệm Bình thường Kết quả Đơn vị
Bạch cầu 4.0 -9.0 4.1x 103 µ/L
Hồng cầu 3.80 – 5.30 5.39 x 106 µ/L
Tiếu cầu 120 - 380 213 x 103
Hemoglobin 12.0 -18.0 10.4 g/dL
Hematocric 38.0 – 56.0 30,1 %
 Lympho 11.0 – 49.0 14.4 %

Mono 0.0 – 9.0 2.6 %

GR 42.0 – 85.0 2.6 %

* Sinh hóa
Xét nghiệm Bình thường Kết quả Đơn vị

Amylase 22-80 186 U/L

Lipase <60 75 U/L
Glucose 4.5 – 6.0 5.1 mmol/l
– Xét nghiệm chức năng gan, tổng phân tích nước tiểu và xét nghiệm đông máu bình
thường
– CT scan bụng có cản quang được thực hiện vì nghi ngờ có bệnh lý trong bụng.
VI. Thuốc đang điều trị:
1. Methyl Prednisolon 40mg x 1 ống Tiêm tĩnh mạch 8h
2. Cefuroxim 250mg x 4 viên Uống 8h – 18h
3. Salbutamol 2mg x 4 viên Uống 8h – 18h
4. Theophyllin 100mg x 2 viên Uống 8h – 18h
5. Theralen 5mg x 2 viên Uống 8h – 18h
6. Newcobex x 2 viên Uống 8h – 18h
VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 30 tuổi vào viện với khó thở, sốt nhẹ.
Bệnh có tiền sử tăng huyếtáp cách đây 1 năm nhưng không điều trị thường xuyên.
Vào viện bệnh được chẩnđoán: Hen phế quản và điều trị với kháng sinh, kháng viêm,
giãn phế quản, vitamin bệnh có cải thiện.
Qua thăm khám và nhận định điều dưỡng bệnh nhân có những nhucầu chăm sóc sau:
- Bệnh nhân khó thở nhẹ, nhịp thở 25l/p.
- Bệnh nhân còn ho co đàm, màu trắng đục
- Bệnh nhân còn sốt nhẹ 380C.
- Bệnh nhân còn mệt nhiều
 Bệnh nhân lo lắng, thiếu hiểu biết về bệnh .
- Nguy cơ tái phát do tiếp xúc lại với dị nguyên.
- Nguy cơ suy hô hấp mạn do tiến triển của bệnh.
- Nguy cơ mất thăng bằng dịch và điện giải do mất nước
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
-

ST Nhận Chẩn Lập Thực hiện kế hoạch Lượng giá

T định đoán điều kế hoạch
điều dưỡng chăm sóc
dưỡng
1 Bn Khó TD nhịp Chăm sóc cơ bản: Tình trạng khó
khóthở thở do thở4h/lcho - Cho bệnh nhân nằm tư thếfowler.- thở của bệnh nhân
tầnsố t co thắt đến khi Cho bệnh nhân mặc áo quần
hở 25l/ phế quảnđỡ khóthở rộng,thoải mái. đã được cải thiện.
p - Phòng nằm phải rộng, thoáng
mátvà sạch sẽ.
- Vỗ rung phổi hay dẫn lưu tư
thếcho bệnh nhân.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân
cáchthở sâu và ho có hiệu quả.
2 Bn ho Ho do -Giảm ho Yêucẩu bệnh nhân thở sâu và ho m - Tình trạng ho
nhiều, kích thích cho bệnh ạnh đểtống đàm ra ngoài. của bệnh nhân được
ho có từđường nhân
đàm,m hô hấpđến - Tiến hành hút đờm giải cho cải thiện .
àu phế nang bệnhnhân nếu đàm nhiều.
trắng - Hướng dẫn người bệnh uốngnhiều
đục
nước ấm để làm loãng đàm,tốt nhất
là uống nước trái cây.
- Giúp bệnh nhân ho có hiệu
quả bằng cách ho tư thế ngồi và
hơi cúi Bệnhnhân về phía trước, tư
thế này giúp bệnhnhân ho mạnh
 hơn

3 Bn Sốt Hạsốtcho - Lau mát bằng nước ấm ở cổ, - Bệnh nhân đỡ

sốt38o do phảnứn bệnhnhân bẹn,nách tích cực cho bệnh nhân. sốt37,50C
C gcủa cơ th - Vệ sinh da, răng miệng sạch sẽ
ể - Tắm gội hằng ngày cho bệnhnhân
bằng nước ấm.
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn
nhiềuthực phẩm cho chứa Vitamin
C như cà chua, cà rốt.
- Cho bệnh nhân ăn nhiều
rau xanh,các loại thực phẩm cho ch
ứa Manesium như rau dền, rau díp..
.- Ăn nhiều thực phẩm có chứa
acid béo Omega 3 như các loại cá,
cácloại quả hạch, mè, hạt hướngdư
ơng, dầu cá thu, dầu lanh
4 Bn Bệnhnhân Theodõitì * Thực hiện y lệnh: Bệnh nhânđỡ mệt.
mệt mệt do nhtrạngmệ - Y lệnh thuốc:
sau cơ khó thở tcủa bệnh 1.MethylPrednisolon 40mg x 1ống.
ho nhân Tiêm tĩnh mạch 8h
2.Cefuroxim 250mg x 4 viên.Uống
8h – 18h
3.Salbutamol 2mg x 4 viên.Uống
8h – 18h
4.Theophylin 100mg x 2 viên.Uống
8h – 18h
5.Theralen 5mg x 2 viên
Uống 8h – 18h
6.Newcobex x 2 viên.Uống 8h –
18h
- Xét nghiệm:
+ Siêu âm tim
+ BilanLipid máu
+ Công thức máu lần 2
+Xq phổi lần 2

5 Bệnhn - Tiếp tục * Giáo dục sức khỏe:

hân theo dõi - Động viên bệnh nhân an tâm
lolắng tình trạng điềutrị.
do khóthở - Hướng dẫn bệnh nhân và
thiếu - Theo dõi ngườinhà thực hiện đúng chế độ
hiểu tình trạng nghỉngơi, ăn uống và vệ sinh da
biết về sốt sạchsẽ.
bệnh - Theo dõi - Hướng dẫn bệnh nhân uống
tình trạng nướctheo sự chỉ dẫn của nhân viên
ăn uống y tế.
- Theo dõi - Tạo môi trường thoáng mát,
tình trạng dễchịu cho bệnh nhân.
- Hạn chế người nhà vào thămnhiều
mệt của
bệnhnhân
người
Nhà
hiểu,an
tâmvàcùn
ghợp
tácđiềutrị.
- Theo dõi
tác dụng
phụ của
thuốc

6.Ngu * Chăm sóc cơ bản:

y - Cho bệnh nhân nằm tư thếfowler.
cơ bội
nhiễm - Cho bệnh nhân mặc áo quần
phổi rộng,thoải mái.
cơ - Phòng nằm phải rộng, thoáng
tái phá
t mátvà sạch sẽ.
dotiếp - Vỗ rung phổi hay dẫn lưu tư
xúc thếcho bệnh nhân.
lạivới
dịnguy - Hướng dẫn cho bệnh nhân
ên
 cáchthở sâu và ho có hiệu quả.
- Cho bệnh nhân uống một ít
nướcấm trước khi ăn nhằm tạo cảm
giácngon miệng.- Hướng dẫn người
bệnh nên chianhiều bữa ăn trong
ngày, 3 bữachính và 2-3 bữa phụ.
-Kiêng tuyệt đối những đồ ăn
thứcuống thường gây dị ứng.-
Khuyên bệnh nhân nên uống 1
lysữa ấm trước khi đi ngủ.
- Dặn bệnh nhân tuyệt đối
khôngdùng các chất kích thích như
cafe,nước trà...
Giữ ấm và hướng dẫn cách giữấm
cơ thể nhất là vào mùa thuđông.

7. Ngu Do tiến Tránhngu Hướng dẫn bệnh nhân

ycơ su triển ycơ suyhô thở đúngcách , ngoai cơn hen
yhô hấ của bệnh hấp hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu ,
pmạn thổi bong bóng bay

8. Ngu Cân bằng Hướng dẫn bệnh nhân uống

ycơ m nướcvàđiệ nhiềunước
ấtnước ngiải
liênqu
anđến
sốtvà
vãmồ
hôi