INTERESTING CASE

8 สิ ง หาคม 2566
CC : เหนื, อ ย หอบ 20 นาที ก่ อ นมารพ.

*ประวัตไิ ด้ จากเวชระเบียน
ณ วันที7 13 กรกฎาคม 2566 เวลา 15.35 น.
 CC : เหนื% อ ย หอบ 20 นาที ก่ อ นมารพ.

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 73 ปี

• PI :

5 Hr PTA ก่อนญาติผ้ ปู ่ วยไปทํางาน สังเกตผู้ป่วย เดินได้ พูดคุยได้ ปกติ ไม่มีไข้ ไม่มีเหนื@อยหอบมาก่อน

3 Hr PTA คนไข้ บอกญาติวา่ มีอาการเหนื@อยหอบ แน่นหน้ าอก หายใจไม่ทนั ไม่มีไข้ ไม่มีอาการไอ
นอนราบได้ ไม่ได้ สงั เกตเรื@ องขาบวม
20 Min PTA อาการเหนื@อยหอบเป็ นมากขึ Hน หายใจไม่ไหว จึงให้ ญาติพาไปที@รพ.หัวทะเล
ระหว่างซักประวัติ และให้ การรักษาเบื Hองต้ น ผู้ป่วยหมดสติ จึงเรี ยก EMS ออกรับ
• PH :

โรคประจําตัว : Hypertension, Dyslipidemia

ปฏิเสธประวัตแิ พ้ ยา
ปฏิเสธประวัตใิ ช้ ยาเสพติด และยาสมุนไพร
ปฏิเสธประวัตอิ บุ ตั เิ หตุ
 PHYSICAL EXAMINATION
1 3 ก ร ก ฎ า ค ม 2 5 6 6 1 5 . 3 5 น . ที, ร พ . หั ว ท ะ เ ล

• A Thai Female Comatose

V/S BT 36.1 °C PR 62 bpm DTX 245 mg%
RR 16 /min. BP 119/68 mmHg O2Sat RA 87 %

Primary survey (ข้ อมูลจาก EMS Record 15.43 น.)

• A : Apply oropharyngeal airway and ETT no. 7.5, depth 20 cm O2Sat 95 % (ETT)
• B : Dyspnea, Clear and Equal Breath sound
• C : General appearance : normal
Pulse : 110 irregular BP : Cannot measure Cap refill < 2 sec
• D : E1 V1 M1, pupil 3 mm RTLBE , no obvious hemiparesis
• E : No external wound
 PHYSICAL EXAMINATION
1 3 ก ร ก ฎ า ค ม 2 5 6 6 1 5 . 3 5 น . à 1 5 . 5 0 น . ร ะ ห ว่ า ง นํา ส่ ง ร พ . ม ห า ร า ช น ค ร ร า ช สี ม า

• 13 กรกฎาคม 2566 15.50 น.

• ระหว่างเคลือ, นย้ ายผู้ป่วย คลําชีพจรไม่ได้ à Start CPR 15.50 น., Total 18 min

Timeline 15.50 15.51 15.52 15.54 15.55 15.56 15.58 16.05 16.07 16.09
EKG PEA PEA PEA PEA ROSC PEA PEA PEA
Defibrillation
Adrenaline 1 mg iv 1 mg iv 1 mg iv 1 mg iv
IV Nss 1000 ml iv Free flow
 PHYSICAL EXAMINATION
13 กรกฎาคม 2566 15.50 น. --> 16.08 น.

ณ 13 กรกฎาคม 2566 16.08 น. EMS เดินทางมาถึง Emergency room

• A Thai Female Comatose

V/S BT 36.5 °C PR 120 bpm
RR ETT BP 147/84 mmHg O2Sat 88 % (ETT)

• HEENT Not pale conjunctiva, no Jaundice

• CVS Tachycardia, Regular rhythm, Normal S1 S2, no murmur
• RS Clear breath sound
• Ext No pitting edema
• Neuro E3 VT M5, pupil 4 mm SRTLBE
 1. Acute dyspnea with desaturation
2. Post cardiac arrest
3. U/D HT DLP
4. -

PROBLEM LIST 5. -
 1. -
2. -
3. -
4. -

INVESTIGATION 5. -
INVESTIGATION
INVESTIGATION
INVESTIGATION
INVESTIGATION
 INVESTIGATION

Transthoracic echocardiogram (TTE)

RV marked dilate
LV D-shaped

Ultrasound Bedside
Suspected clot in right popliteal vein
 INVESTIGATION

Complete Blood Count

WBC 13,400 /uL
HGB 11.2 g/dL
Hct 37.0 %
MCV 95.4 fl
PLT 197,000 /uL
PMN 32.6 %
LYM 59.9 %
MO 4.5 %
EO 2.6 %
 INVESTIGATION

Coagulation
PT 17.4 sec
INR 1.51
aPTT 76.9 sec
aPTT Ratio 3.04
TT 17.8 sec
 INVESTIGATION

Chemistry
Na 142 mmol/L
K 3.68 mmol/L
Chloride 102.4 mmol/L Anion gap 31.1
HCO3 8.5 mmol/L DD 1.23

BUN 11.0 mg/dL

Creatinine 1.18 mg/dL

L-Lactate 18.1 mmol/L

Trop-I 24.7 ng/L
 INVESTIGATION

Arterial Blood Gas (16.13 น.)

pH <7.00
pCO2 50 mmHg
pO2 89 mmHg
Na 141 mmol/L
K 3.7 mmol/L
Cl 105 mmol/L
HCO3 Uncalculated
Glucose 497 mg/dL
Lactate >17 mmol/L
 INVESTIGATION

Venous Blood Gas (17.51 น.)

pH 7.25
pCO2 45 mmHg
pO2 37 mmHg
Na 145 mmol/L
K 3.7 mmol/L
Cl 111 mmol/L
HCO3 18.3 mmol/L
Glucose 211 mg/dL
Lactate 9.0 mmol/L
 INVESTIGATION

• CEA 0.42 ng/mL N 0-4

• CA 125 15.5 U/mL N 0-35
• CA 19-9 6.97 U/mL N 6.97
• Anti cardiolipin IgM Negative
• Anti cardiolipin IgG Negative
• Beta2 Glycoprotein IgM Negative
• Beta2 Glycoprotein IgG Negative
• ANF/ANA Pending
• Lupus anticoagulant(1:50) 1.63 TTIT N 0.44-1.40
• Lupus anticoagulant(1:500) 1.55 TTIT N 0.48-1.32
INVESTIGATION
INVESTIGATION
INVESTIGATION
(FOCUS LESION)
 1. -
2. -
3. -
4. -

DIAGNOSIS
 1. Submassive PE intermediate High risk PESi
2. Pure wide gap metabolic acidosis
3. Hyperglycemia
4. Hx Cardiac arrest

DIAGNOSIS
 MANAGEMENT

- Specific Management

- Hemodynamic Management

- Ventilator Setting
EXTRA – PATHO PHYSIO + DIAGNOSIS
EXTRA –DIAGNOSIS
EXTRA – PATHO PHYSIO + DIAGNOSIS
EXTRA – PATHO PHYSIO + DIAGNOSIS
MANAGEMENT - RISK CATEGORIZATION
MANAGEMENT - RISK CATEGORIZATION
MANAGEMENT - RISK CATEGORIZATION
MANAGEMENT - RISK CATEGORIZATION
SPECIFIC MANAGEMENT- HIGH RISK
SPECIFIC MANAGEMENT- HIGH RISK

Parenteral anticoagulation
• LMWH
• Fondaparinus
• Enoxaparin
• UFH
• Heparin

Can be Achieved with a Non-Vitamin K antagonist

oral anticoagulant (NOAC)

*in clinical trials : High dose apixaban for 7 day or

rivaroxaban for 3 wekk -->non-inferior efficacy
SPECIFIC MANAGEMENT- HIGH RISK
SPECIFIC MANAGEMENT INTERMEDIATE / LOW

Parenteral anticoagulation Oral anticoagulation

• LMWH • NOAC
• Fondaparinus • Rivaroxaban
• Enoxaparin • Apixaban
• UFH • Edoxaban
• Heparin • dabigatran
• VKA
• Warfarin
SPECIFIC MANAGEMENT- HIGH RISK INTERMEDIATE / LOW
 REFERENCE

- Stavros V Konstantinides and others, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January
2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

- Kahn SR, de Wit K. Pulmonary embolism. New England Journal of Medicine. 2022;387(1):45–57. doi:10.1056/nejmcp2116489
REFERENCE