Form

INCIDENT REGISTER No.

‫سجل حصرحوادث العمل‬
Revision

Date

Page

‫الرقم التسلسلى‬ Loca DATE COMPANY CLASSIFICATION OF CORRECTIVE ACTION TAKEN PREVENTIVE ACTION TAKEN CLOSE OUT
tion INCIDENT DATE
‫التاريخ‬ ‫الشركة‬ ‫االجراء التصحيحي المتخذ‬ ‫االجراء الوقائي المتخذ‬
‫الموقع‬ ‫تصنيف الحادثة‬ ‫تاريخ االغالق‬

Prepared by ‫تم االعداد بواسطة‬: Approved by

Name ‫االسم‬: Name ‫االسم‬:

Signature ‫التوقيع‬ : Signature ‫التوقيع‬:

Date ‫التاريخ‬ Date ‫التاريخ‬: