Xuất Huyết Dưới Nhện

BỆNH VIÊN NHÂN DÂN 115
NỘI THẦN KINH TỔNG QUÁT
Chuyên đề:
Xuất huyết dưới nhện
(Subarachnoid Hemorrhage)
PEOPLE'S HOSPITAL 115

BSTH: Trần Phương Nam General Hospital Class I
Nội dung
1) Thế nào là xuất huyết dưới nhện?

2) Nguyên nhân – Sinh lý bệnh
3) Lâm sàng
4) Cận lâm sàng
5) Cách tiếp cận
6) Xử trí
Xuất huyết dưới nhện?
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
Xuất huyết dưới nhện là tình trạng
đột ngột chảy máu trong khoang
dưới nhện
20% đột quỵ là do xuất huyết, trong
đó 5 – 10% là SAH.
Tỉ lệ tử vong cao, 13% tử vong nội
viện, 26% tử vong ngoại viện.
Subarachnoid Hemorrhage - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)

2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart
Association/American Stroke Association (ahajournals.org)
Xuất huyết dưới nhện?
.
Nguyên nhân
Chấn thương
Không chấn thương:
• Vỡ phình động mạch 85%
• Xuất huyết dưới nhện quanh thân não không do phình mạch
• Dị dạng động mạch
• Bóc tách động mạch nội sọ
• Nguyên nhân hiếm gặp khác: Lạm dụng cocaine, rối loạn động
máu, bệnh mạch máu não amyloid, viêm mạch máu não

Nguyên nhân: Phình động mạch
Nguy cơ phình động mạch:

• Tăng huyết áp
• Thuốc lá
• Tiền căn gia đình XHDN
• Khác: Nữ > Nam (40 – 60 tuổi) liên quan
thiếu hụt Estrogen, rối loạn đông máu,
rượu bia
• Bệnh lý mạch máu: lắng động amyloid
người già, viêm mạch, huyết khối tĩnh
mạch nội sọ
Frontiers | Subarachnoid hemorrhage: New insights on pathogenesis (frontiersin.org)
Sinh lý bệnh
Túi phinh vỡ
- Khối máu tụ gây tăng áp lực nội sọ

- Giảm lưu lượng máu não  Co mạch  Nhồi
máu não thứ phát hoặc TIA
Mô não viêm, hoại tử

Sinh lý bệnh
Khối máu tụ dưới nhện  Tăng áp lực nội sọ:
Dấu màng não, đau đầu như sét đánh, nôn ói
Nhồi máu não vi huyết khối, TIA: Khiếm khuyết
thần kinh tùy vị trí vỡ túi phình và máu tụ.

Lâm sàng
Triệu chứng chính: Đau đầu như sét đánh, dữ dội và đột ngột.
Thường kèm buồn nôn, nôn ói.
30-50% đau nhiều cơn, trong nhiều ngày (đau đầu canh gác – dấu hiệu cảnh báo)
Lơ mơ, hôn mê  tiên lượng quan trọng, thái độ xử trí

Dấu hiệu thần kinh khác: chức năng dây III, VI, liệt nữa người, tiểu khó, yếu hai chân, co
giật. Gợi ý vị trí vỡ túi phình.
Cổ gượng, đau sau gáy

Dịch kính võng mạc gợi ý XHDN mức độ nặng
Thần kinh học, 2013, Mạch máu não & Tai biến mạch máu não , trang 255
Lâm sàng: Hunt and Hess
Điểm +1 mức độ khi BN kèm bệnh nền (tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động
mạch nặng, bệnh phổi mãn tính) hoặc có biến chứng co thắt mạch trên hình ảnh
mạch máu não.
Lâm sàng: WFNS (Hiệp hội PTTK thế giới)
Hầu hết đều cho rằng high-grade SAH khi

lâm sàng đánh giá HH 4 – 5 điểm hoặc
WFNS 4 – 5 điểm.
Lâm sàng
[Figure, Hunt and Hess grading scale] - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)
Lâm sàng
Lâm sàng
Tiếp cận chẩn đoán
Điều trị: Tiếp cận ban đầu
aSAH cần được chăm sóc ở nơi chăm sóc chuyên sâu về thân kinh nhờ
hợp tác liên ngành, nơi trung tâm đột quỵ, bác sĩ ngoại thần kinh, can
thiệp mạch máu nhiều kinh nghiệm.
Các dấu hiệu cần đánh giá nhanh
• Tri giác
• Đường huyết
• Huyết áp, SpO2
• Bảo vệ đường thở
• Chụp CTs
• Các xét nghiệm cần thiết khác: Điện tim, Xquang, Công thức máu,
chức năng đông máu, creatinine máu, điện giải.
Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis | UpToDate | 2018
Điều trị: Phòng tái xuất huyết
Điều trị: Phòng tái xuất huyết / Huyết áp
VNHA, 2022, Khuyến cáo về Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022
• Huyết áp < 160mmHg đến khi can thiệp cầm máu
• Không nên hạ áp tích cực, kiểm soát dần trong 24 – 48 giờ
• Duy trì huyết áp trung bình trên 90mmHg
• Khi có dấu hiệu co thắt mạch hay thiếu máu não thứ phát tình trạng
tăng huyết áp có thể có lợi, chưa cần kiểm soát tích cực và cần đảm
bảo cân bằng dịch.
Seung Min Kim, MD, PhD | Journal of Neurocritical Care | Blood pressure management in stroke patients | 2020
• Huyết áp < 160mmHg đến khi can thiệp cầm máu
• Không nên hạ áp tích cực, kiểm soát dần trong 24 – 48 giờ
• Duy trì huyết áp trung bình trên 90mmHg
• Khi có dấu hiệu co thắt mạch hay thiếu máu não thứ phát tình trạng
tăng huyết áp có thể có lợi, chưa cần kiểm soát tích cực và cần đảm
bảo cân bằng dịch.
Seung Min Kim, MD, PhD | Journal of Neurocritical Care | Blood pressure management in stroke patients | 2020
Điều trị: Phòng tái xuất huyết/ Kháng đông
• Kháng đông: khuyến cáo sử dụng chế phẩm có cơ chế đảo
ngược và có antidot để kiểm soát khi khẩn cấp. Cần đánh giá
nguy cơ xuất huyết thông qua một số than điểm tùy vấn đề
bệnh lý.
• UFH; nhóm kháng đông kháng vitamin K, Dabigatran
• Thuốc chống tiêu fibrin: acid tranxemic không được khuyến
cáo trong trường hợp này vì chưa có bằng chứng có lợi rõ
ràng.
Điều trị: Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu
Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu


Điều trị: Quản lý biến chứng do aSAH
Quản lý đường thở:
Cân bằng dịch, điện giải
Dự phòng huyết khối, đường huyết, thân nhiệt
Dự phòng huyết khối, đường huyết, thân nhiệt
• Huyết khối tĩnh mạch sâu: Vận động sớm, tập trị liệu cho bên
liệt. Heparin 5000UI/lần/12 giờ nếu không chống chỉ định.
Aspirine; Clopidogrel là những lựa chọn thay thế.
• Đường huyết:Phẫu
hạn
thuật chế truyền
& Can thiệp mạch máuđường, duy trì glucose máu 120
– 150mg/dl
• Thân nhiệt: kiểm soát thân nhiệt, điều trị kháng sinh nếu có dấu
hiệu nhiễm trùng
<> Padua Score ≥4 points -

Pharmacologic prophylaxis is
indicated. If high risk of
bleeding, use Phẫu mechanical
thuật & Can thiệp mạch máu
prophylaxis.
<> Padua Score <4 points -
Pharmacologic prophylaxis
is not indicated, consider
using mechanical prophylaxis.
Padua Prediction Score for Risk of VTE

Điều trị: Chăm sóc – Theo dõi
Điều trị: Chăm sóc – Theo dõi
Điều trị: Co thắt mạch và Thiếu máu não cục bộ thứ phát
(DCI - Delayed cerebral ischemia)
Điều trị: Co thắt mạch và DCI
• Nimodipine 60mg uống 6 lần/ngày

• Đảm bảo cân bằng dịch
Điều trị: Co giật liên quan SAH
Co giật:
• Phenytoin, carbamazepine,
phenobarbital.
• Phenytoin hạn chế dùng trong
dự phòng co giật do làm tăng
biến cố điều trị và tử vong.
• Chú ý tìm các nguyên nhân
khác gây co giật
Điều trị: Co giật liên quan SAH
Co giật:
• Phenytoin, carbamazepine,
phenobarbital.
• Phenytoin hạn chế dùng trong
dự phòng co giật do làm tăng
biến cố điều trị và tử vong.
• Chú ý tìm các nguyên nhân
khác gây co giật
Điều trị: Các biến chứng khác
Hạ natri máu: bù dịch đẳng trương, cân nhắc ưu trương

Não úng thủy: dẫn lưu não thất, dẫn lưu tủy thắt lưng.
Tăng ALNS, phù não:
• Nhân diện lâm sàng và CTs
• Nâng cao giường, hạn chế kích thích, dịch nhập < 1000ml/m2 diện tích cơ
thể/ngày và cải thiện từ từ
• Manitol 20%, khởi đầu bolus 1g/kg, duy trì 0.25 to 0.5 g/kg lặp lại mỗi 6
giờ. Không quá 2g/kg/24 giờ.
• Mục tiêu: ALTT huyết tương (300 to 310 mosmol/kg) kèm cân bằng dịch
Điều trị: Các biến chứng khác
Nhiễm trùng: theo dõi thường xuyên, chỉ định kháng sinh sớm ngừa
nhiễm trùng huyết. Dự phòng khi nguy cơ nhiễm trùng cao (đặt
sonde dạ dày, mất phản xạ đường thở, ứ động đàm nhớt nhiều),
thay thông tiểu định kỳ
Loét tì dè: vận động xoay trở
Loét dạ dày: theo dõi tính chất phân, công thức máu, đánh giá nguy
cơ xuất huyết đặc biệt là lớn tuổi, sử dụng NSAID, Steroid.
Theo dõi chăm sóc
Theo dõi chăm sóc

Xuất Huyết Dưới Nhện

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Xuất Huyết Dưới Nhện

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Xuất Huyết Dưới Nhện

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỆNH VIÊN NHÂN DÂN 115

NỘI THẦN KINH TỔNG QUÁT

PEOPLE'S HOSPITAL 115

1) Thế nào là xuất huyết dưới nhện?

Subarachnoid Hemorrhage - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)

Subarachnoid Hemorrhage - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)

Nguy cơ phình động mạch:

- Khối máu tụ gây tăng áp lực nội sọ

Subarachnoid Hemorrhage - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)

Subarachnoid Hemorrhage - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)

Lơ mơ, hôn mê  tiên lượng quan trọng, thái độ xử trí

Cổ gượng, đau sau gáy

Hầu hết đều cho rằng high-grade SAH khi

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

Phẫu thuật & Can thiệp mạch máu

<> Padua Score ≥4 points -

Padua Prediction Score for Risk of VTE

• Nimodipine 60mg uống 6 lần/ngày

Hạ natri máu: bù dịch đẳng trương, cân nhắc ưu trương

You might also like