Onkolojik Aciller

Dr. Fedli Emre KILIÇ

1
 Tanım
●Kanserli çocukta tümöre ya da uygulanan tedavilere
bağlı ortaya çıkabilen, yaşamı tehdit eden durumlar
“onkolojik acil” olarak tanımlanır.
●Yeni tanı almış ya da bilinen onkolojik hastalığı
nedeni ile izlenmekte/tedavi almakta olan bir hastada,
tümörün basısına, metabolik sonuçlarına, ya da
uygulanan tedavinin etkilerine bağlı olarak ortaya
çıkarlar.

2
 Pediatrik Onkolojik Aciller
HASTALIK İLİŞKİLİ
• Tümor lizis sendromu
• Ön mediastinal kitle
• Spinal kord basısı
• Lökositoz ve lökostaz
• Serebral herniasyon-KİBAS
• Yaygın damar içi pıhtılaşma
• Hiperkalsemi
 Pediatrik Onkolojik Aciller

TEDAVİ İLİŞKİLİ
• Ateş ve nötropeni
• Sepsis
• Serebrovasküler olay, stroke
• Tiflit
• Pankreatit
 Pediatrik Onkolojik Aciller
Hastalık ve tedavi ilişkili
1. Uygunsuz ADH sendromu
2. Diabetes insipidus
 Tümör Lizis Sendromu
En sık görülen onkolojik acil

Tanım:Tedaviden önce veya kemoterapiye başladıktan

sonra 1-5 gün içinde malign hücre ölümü sonucu oluşan,
elektrolit bozukluklarına ve böbrek işlev bozukluklarına
neden olan bir durumdur.
 Tümör Lizis Sendromu
• İntraselllüler içerik kana karışır.
Klasik triad;
❖Hiperürisemi (en sık bulgudur)
❖Hiperkalemi
❖Hiperfosfatemi (Neoplastik hücrelerde fosfat
konsantrasyonu normal hücrelerden dört kat
daha fazladır)
 Tümör Lizis Sendromu
Riskin arttığı durumlar:
❖Büyük abdominal kitle
❖T e d a v i ö n c e s i ü r i k a s i t v e l a k t a t
dehidrogenaz düzeylerinde yükseklik
❖Azalmış idrar çıkışı
 Tümör Lizis Sendromu
Fosfat x kalsiyum > 60 mg/dl’nin üzerine çıktığında
renal tübüllerde, mikrovasküler alanda ve yumuşak
dokuda, kalsiyum fosfatla birleşerek çöker

Sonuçta hipokalsemi gelişir.

Kalsiyum düşüklüğü aynca 1,25 dihidroksi vitamin D3

düzeyinin düşük olmasına bağlıdır.
à
à
à
 Tümör Lizis Sendromu
Hiperürisemi en sık karşılaşılan bulgudur.
Ölen hücre nükleusundan açığa çıkan pürinlerin
yıkılması sonucunda oluşur.
à
à
Tümör Lizis Sendromu-Belirtiler
 Tümör Lizis Sendromu-Önlenmesi
1. Hidrasyon

2. İdrar alkalizasyonu

3. Ürik asit düzeylerinin düşürülmesi

Yüksek olasılık taşıyan hastalarda kemoterapinin ilk kürü

verilmeden başlanmalıdır
 Tümör Lizis Sendromu-Önlenmesi
Tedavi öncesinde;
Plazma üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum,
fosfat, magnezyum ve ürik asid düzeyi ölçülmeli
Tümör infiltrasyonu açısından böbrek
ultrasonografisi yaptırılmalıdır.
 Tümör Lizis Sendromu-Tedavisi
3-6 L/m2’den ½ SF başlanmalıdır.
>3 ml/kg/saat idrar çıkışı sağlanmalıdır.
İdrar pH’ı 7-7.5 arasında olacak şekilde 100 mEq/
m2’den NaHCO3 başlanmalıdır.
Allopürinol: Ksantin oksidaz enzimi ile yarışır böylece
ürik asit azalır.
à
à
à
à
Tümör Lizis Sendromu-İzlem
 Tümör Lizis Sendromu-İzlem
Tedaviye rağmen idrar çıkışı yeterince sağlanamıyorsa
Elektrolit bozukluğu kotrol edilemiyorsa

Diyaliz ve hemodiyafiltrasyon yapılmalıdır.

à
à
à
 Hiperkalsemi

Serum Ca düzeyinin 11 mg/dl’nin üzerinde olması

durumdur.
Çocukluk çağı kanserlerinde nadirdir.

En sık: akut lösemiler ve rabdomiyosarkom

à
à
à
 Hiperkalsemi-Klinik
Kas yorgunluğu
Bulantı ve kusma
Poliüri
Karın ve sırt ağrıları
Kabızlık
EKG’de PR uzaması ve T dalgası geniştir.
à
à
à
à
à
à
 Hiperkalsemi-Tedavi
Hidrasyon 3-6 L/m2
Yüksek doz furosemid 1-3 mg/kg (4x1) İV
Pamidronat: bifosfanat grubudur, kemik kalsiyum rezorbsiyonunu
azaltır.

Prednizolone
Kalsitonin
Hemodiyaliz: tedaviye yanıtsız ise.
à
à
à
à
à
à
 Hiper-Lökositoz ve Lökostaz
Beyaz küre sayısı: >100xl09/L (>100 bin)
Çocukluk çağı lösemilerinin %5-20’sinde
Tümör lizis sendromuna neden olur.
Pulmoner ve serebral dolaşımda durgunluğa yol açar
Artmış mortalite ve morbidite nedenidir
Küçük damarlarda lökosit trombusları oluşması sonucunda, iskemi
meydana gelir.
à
à
à
à
à
à
 Hiper-Lökositoz ve Lökostaz
Pulmoner lökostaz dispne, taşipne, oksijen saturasyonunda düşme,
solunum yetersizliği ve ölüme neden olabilir.
Akciğer grafisinde normal veya yaygın intertisyel infıltrasyon
görülebilir.
Baş ağrısı, hafif kişilik değişiklikleri, inme, konvulsiyon, intrakraniyal
intraparankimal kanama
diğer komplikasyonlar; böbrek ve kalp yetersizliği, priapizm, parmak ve
ekstremitelerde akut iskemik değişiklerdir.
à
à
à
 Hiper-Lökositoz ve Lökostaz tedavi
Tümör lizis sendromunun aynısı uygulanmalıdır.
Artmış kanama olasılığı nedeniyle trombositopeni ve koagülasyon
anormallikleri hızla düzeltilmelidir
 Superior Vena Cava Sendromu (SVCS)
(=Superior Mediastinal Sendrom (SMS))

Anterior mediastinal tümör

Orta mediastinal lenf nodları
Akut tromboza bağlı superior vena cavanın tıkanması sonucu oluşan
belirti ve bulgulardan oluşur.
Malign kitlelerin %12’sinde SVCS görülmektedir.
Çocukluk çağında en sık NHL ve ALL2de görülmektedir.
à
à
à
Superior Vena Cava Sendromu (SVCS)
Klinik

Kalbe venoz donuş azalır

Baş, boyun ve üst toraksda venöz basınç artar
Yüzde ödem, siyanoz
Dispne, öksürük
Göğüs ağrısı
Baş ağrısı, baş dönmesi, senkop, konfüzyon, koma
Superior Vena Cava Sendromu (SVCS)
Klinik

Periorbital ödem, konjunktivalarda ödem ve kızarıklık

Boyun ve göğüs duvarı venlerinde genişleme

Hipertansiyon ve papil ödemi

Hava yoluna bası oluşursa “hışıltı”, solunum sesleri azalır

Belirti ve bulgular hasta yatar pozisyonda iken artar

Superior Vena Cava Sendromu (SVCS)
Tanı

• Ayakta ön-arka ve lateral göğüs grafisi

• Bilgisayarlı tomografi (en önemli görüntüleme yöntemidir)

Superior Vena Cava Sendromu (SVCS)
Tedavi

❖ Tam bir acildir.

❖ ABC sağlanmalıdır

❖ Oksijen verilir

❖ Damar yolu açılacaksa alt ekstremiteler tercih edilmelidir

❖ Furosemid 2 mg/kg

❖ Steroid

❖ Vincristin

❖ ...
Spinal Kord Basısı
❖Spinal kord basısı çocuklarda nadirdir (yaklaşık %4-5 oranında
görülür).

❖Nörolojik bulgu ve belirtileri olan olgularda uzun süreli kord

basısı geri dönüşümü olmayan nörolojik hasara neden
olduğundan, acil tanı ve tedavisi gereklidir.

❖Hastaların %80’inde lokalize veya radiküler hassasiyetle

birlikte, sırt ağrısı görülür.
❖Kanserli hastalarda sırt ağrısı aksi kanıtlanana kadar spinal
kord basısı olarak kabul edilmelidir.
❖Ağrıyı takiben saatler, bazen de aylar içinde nörolojik defisit
gelişir.
Spinal Kord Basısı-klinik
❖Ağrıyı takiben motor bozukluk (alt ve üst ekstremitelerde
güçsüzlük, paralizi) ve duyu kaybı ortaya çıkar.

❖Derin tendon refleksleri artmış ve Babinski pozitif olarak

saptanır.

❖Otonom bozukluk sonucu gaita ve idrar inkontinansı ya da

kabızlık ve idrar retansiyonu saptanabilir.
Spinal Kord Basısı-tanı
❖Tanı için direkt vertabra grafisi çocuklarda ancak olguların
1/3’ünde bilgi verir.

❖Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) non-invaziv olması,

spinal kord, epidural ve paravertabral alan hakkında yüksek
kalitede görüntü sağlaması nedeniyle tercih edilmelidir.

❖Kontrastlı BT incelemesi de yardımcı olabilir.

Spinal Kord Basısı-Tedavi
❖Spinal kord basısı düşünülen hastalarda kalıcı nörolojik işlev
bozukluğu oluşmadan acil tedavi gereklidir.

❖Hızla ilerleyen nörolojik bozukluk bulguları olan hastalarda

tetkiklerden önce tedavi başlanmalıdır.

❖Deksametazon:Hızla ilerleyen nörolojik fonksiyon bozukluğu

olan hastalarda 1-2 mg/kg/gün (en çok= 10 mg) İV yükleme
dozu verilmeli, sonra 1,5 mg/kg/gün 4 dozda (en yüksek doz 4
mg) devam edilmelidir. Nörolojik bulgusu olmayan sadece sırt
ağrısı olan olgularda 0,25-0,5 mg/kg 6 saat ara ile oral
başlanabilir.
 KİBAS/Herniasyon
-Kafa içi büyüyen kitle
-Tedavi komplikasyonu:
• Kanama
• Enfarkt
• Tromboz
• Abse
• Herniasyon
 KİBAS/Herniasyon
Bulgular:
• Mide bulantısı, kusma
• Ense sertliği
• Göz bulguları
• Baş ağrısı
• Bilinç değişiklikleri
• Ataksi
• Konvülsyon
• Cushing triadı
 KİBAS/Herniasyon
Tanı
•BT
•MRI
 KİBAS/Herniasyon
Tedavi
• %3 SF
• Deksametazon
• Entübasyon
• kontrollü hiperventilasyon
• Cerrahi
 Febril Nötropeni
• 38.3 C üzerinde 1 defa ateş
• 12 saat içinde 1 saatden uzun süren 38 C üzeri
ateş
• MNS< 500/mm3
• MNS: 500-1000/mm3 ve 24 saat içinde düşmesi
beklenen
 Febril Nötropeni
• Gram-negatif bakteriler
— E. coli, Klebsiella:ESBL
— P. aeruginosa:Çoğul direnç, panrezistans
• Gram-pozitif bakteriler

— Sessiz infeksiyon bulguları (çoğu türler)

— Tedavinin birkaç gün gecikmesi : "fatal" değil
— S.aureus, viridans streptokoklar, S.pneumoniae: hızla "fatal"
• Mantarlar: Candida, Aspergillus
• Virusler: Nadir
 Febril Nötropeni-tedavi
Tedavi yatış verilerek etkene yönelik tedavi verilir.
Etken hemen tespit edilemeyeceğinden geniş spektrumlu
ampirik tedavi başlanmalıdır.