KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM TAAHHÜT VE TESLİM

FORMU

ünvanlı işyerinde görev yaparken kullanmak üzere tarafıma teslim edilen ve listede belirtilen kişisel koruyucu donanımlarımı aldım. Çalışma sahasında belirli müddet
denenen ve teknik yöneticilerce kullanılması uygun görülerek seçilen bu malzemelerin nasıl ve ne şekilde kullanılacağını, kullanmadığım zaman karşılaşacağım tehlikeler
hususunda amir ve yetkililerden gerekli bilgileri ve yönlendirici ikazları aldım. Bu konuda verilen eğitime iştirak ettim. Bana verilen malzemeleri iş başlangıcından mesai
sonuna kadar kullanacağımı, gösterilen yerde muhafaza edeceğimi, malzemenin kaybolması halinde rayiç bedelini ödeyeceğime, gerektiğinde değiştirmek üzere müracaat
edeceğimi, koruyucu malzemede hasar oluşması veya kaybolması durumunda kişisel koruyucu donanım olmadan çalışma yapmayacağımı taahhüt ederim.
Firma Adı : Tarih :
İmzası :
Adı Soyadı :
Herhangi bir kişisel koruyucu donanım verildiğinde veya yenilendiğinde aşağıdaki kısımlar doldurulacaktır.
VERİLEN KKD Teslim Tarihi Teslim Eden EKİPMAN BİLGİSİ Teslim Teslim
(Ad/Soyad) AÇIKLAMA Edenin Alanın
İmzası İmzası
KORUYUCU GÖZLÜK (GÜNEŞ) EN 166 – EN 172 (GÜNEŞ)

KORUYUCU GÖZLÜK (ŞEFFAF) EN 166 – EN 170 (NORMAL)

İŞ AYAKKABISI (YAZLIK) EN ISO 20344-20345-20347-20349

İŞ AYAKKABISI KIŞLIK EN ISO 20344-20345-20347-20349

DARBE EMİCİ İŞ ELDİVENİ EN 388

İŞ ELDİVENİ EN 388 EN 420

BARET EN 397

İŞ ELBİSESİ

PARAŞÜT TİPİ EMNİYET EN 361

KEMERİ

DİĞER