SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI

Prof.Dr.Mehmet TURGUT
Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağ. ve Hast. AD

1
2
Menenjit Tanı ve Tipleri
Tanım;

■ Menenjit,beyni ve medulla spinalisi çevreleyen

meningeal zarların enflamasyonudur.

■ Bakteri, virus ve mantarlar gibi pek çok mikroorg.

ve toksik maddeler menenjite yol açabilir.

■ Antimikrobiyal
ve destek tedavilerine rağmen ciddi
mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam
etmektedir

3
■ İlk defa 1805’ de tanımlandı.
■ Halen korkulmasının ana nedenlerinden birisi klasik
antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmaların daha sık
izole edilmesidir.
■ Çok farklı etkenler leptomeningeal (Pia+ Araknoid)
enflamasyona neden olabilir.
■ Gerek morbiditesi gerekse mortalitesi nedeni ile ilk dikkat
edilmesi gereken etkenler bakterilerdir.

4
■ Meninks inflamasyonu etkenleri; yaşanan bölgenin coğrafi,
demografik özelliklerine, yaş ve risk gruplarına göre
farklılıklar gösterirler.
■ Menenjit olgularının yaklaşık % 75-85'i 5 yaşın altındaki
çocuklarda görülmektedir.
■ Her mevsimde görülmekle birlikte yazın son derece
seyrektir.
■ H.influenza menenjitleri en sık sonbahar ve kış başında,
■ Pnömokok ve Menengokok menenjitleri ise kış sonu ve
ilkbahar başında daha sık gözlenir.

6
 YAŞA GÖRE ETKENLER
A:Yenidoğan B:4-12 hafta C:3 ay-18 yaş
■ E. Coli ■ Grup B streptokoklar ■ H. İnfluenzae
■ Grup B streptokoklar ■ E. Coli ■ S. Pneumoniae

■ L. monositogenez ■ L. Monositogenez ■ N. Meningitidis

■ Klebsiella ■ H. influenzae
■ Enterokoklar ■ S. pneumoniae
Hib aşısı kullanıma girmeden önce H.
■ N. meningitidis
İnfluenzae tip B menenjitlerin en sık nedeni
iken, aşının yaygın olarak kullanılmasıyla
birlikte bu aşının iki kez yapıldığı
çocuklarda insidans sıfır seviyelerine
kadar inmiştir

7
Menenjiti kolaylaştıran diğer nedenler.

■ İmmünglobülin üretim defekti:…………. Kapsüllü bakterilerle infeksiyonları

■ T lenfosit defektleri:……….. L. Monositogenez
■ Kompleman sisteminde (C5-C8) defekt:………. Rekurrent meningokok
■ Properdin sisteminde defekt:…….Letal meningokok inf.ları.
■ Baziler kafa kırığı:……S. Pneumoniae, H. İnfluenzae, Grup A beta hemolitik streptokok
■ Kafa travması, Cerrahi sonrası :……….S. Aureus, S. epidermidis , Gram (-) basiller
■ Ventrikülo-peritoneal şant: …..S. Epidermidis, S. Aureus ve Gram (-) basiller
■ Lumbosacral dermal sinüs:……Stafilokoklar
■ Meningomiyelose: ……Enterik bakteriler

8
HAZIRLAYICI FAKTÖRLER

■ Yaş (çocuk ne kadar küçükse prognoz o kadar kötü)

■ Cinsiyet (E>K)
■ Konjenital veya edinsel bağışıklık yetmezliği
■ Otitis media, sinüzit gibi çevre doku enfeksiyonları
■ Kafa travmalarından sonra
■ Omurilik, beyin veya iç kulağın anatomik defektleri
■ Tıbbi gereçler (örn. Serebrospinal şant, koklear implant)
■ Çevresel etmenler

9
Patogenez

■ Bakteriyel
menenjitin gelişmesi için patojen m.org.
subaraknoid boşluğa kadar ulaşması gereklidir.

■ Genelliklebakterilerin, korunma mekanizmalarının

oldukça sınırlı olduğu bu vücut boşluğuna gelişleri,
hematojen yolla olur.

10
İnfeksiyon ajanlarının MSS’ye varış yolları
■ Hematojen yol: En sık yoldur.
Vücuttaki başka bir infeksiyon odağından kana karışan ajanın beyin
parenkimine veya meninkslere ulaşması

■ Komşuluk yolu:
Paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarının komşu
MSS yapılarına ulaşması.

■ MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması:

Travma, cerrahi girişim, konjenital anomaliler nedeni ile MSS’yi
çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması

■ Nöral yol:
İnfeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriş yerinden periferik
sinirler yoluyla MSS’ye ulaşması bu gruptandır

11
Menenjit gelişimi için
Menenjit patogenezi

■ Mikroorganizmaların dört önemli aşamayı Bakteri

gerçekleştirmesi gereklidir.
Kolonizasyon ve bakterinin nazofaringeal
mukozal penetrasyonu
■ Bunlar;
Kolonizasyon ve mukozal invazyon, Bakterinin kan dolaşımına geçmesi
dolaşıma geçiş
Santral sinir sistemine invazyonu
Vücut savunma mekanizmalarından
kurtulma Subaraknoidal aralıkta çoğalması
Kan-beyin engelini geçiş
Kan beyin bariyerinin
BOS içinde yaşamını sürdürme ve geçirgenliğinin artışı
çoğalmadır
Granülositlerin ve monositlerin
transendotelyal göçü

Sitokinlerin ve
Prostaglandinlerin salınımı

Plazma proteinlerinin sızması

Serebral ödem
Kafa içi basınç artışı
Dolaşımın bozulması
12
KLİNİK BULGULAR

■ Bakteriyel menenjitde semptomlar ve bulgular hastanın yaşına ve

hastalığın süresine göre değişkenlik gösterir.
■ Belirti ve bulgular sistemik infeksiyona ilişkin
1- Nonspesifik bulgular ve
2- Meningeal irritasyona bağlı bulgulardır.

13
Klinik Belirti ve Bulgular
■ Başağrısı + ateş + menengeal irritasyon
bulguları
■ Halsizlik, iştahsızlık, bulantı-kusma gibi
konstitüsyonel semptomlar
■ Hafif letarji
■ Çocukluk yaş döneminde konvülzyon
■ Fotofobi, uyuklama, bilinç değişiklikleri

14
Nonspesifik bulgular: Meningeal irritasyon bulguları

■ Ateş (%94) ■ Ense sertliği

■ Kernig
■ Taşıkardi
■ Brudzinski
■ İştahsızlık
■ Hipotansiyon
■ Beslenememe KİBAS Bulguları:
■ Cilt bulguları ✓Baş ağrısı (5-12 yaşda % 92)
✓Kusma (% 82)
■ ÜSYE bulguları
✓Fontanel bombeliği
■ Pnömoni ✓Sütürlerde açılma
■ Miyalji ✓3. , 6. sinir paralizisi
■ Artralji ✓Bradikardi ile birlikte hipertansiyon.
✓Apne veya hiperventilasyon
■ Artrit
✓Dekortike,deserebre postür
■ Perikardiyal effüzyon ✓Stupor, koma

15
■ Kernig Bulgusu: Hasta sırtüstü pozisyonda ve
kalça ile bacak 90 derece fleksiyondayken
hastanın bacağı ekstansiyona getirilmek
istendiğinde hastanın direnç göstermesi ve yaygın
bel ağrısı hissetmesi.
■ Brudzinski Bulgusu: Hasta yatarken başı
göğsüne yaklaştırıldığında, hastanın çenesini
göğsüne değdirememesi (ense fenomeni) veya
dizleri fleksiyona getirerek bacakları karnına
doğru çekmesi (bacak fenomeni)

16
17
 Menenjitlerde Tanı
Menenjit tanısının konmasında :
1. Aşama klinik bulgular değerlendirmeli
2. Aşama ise laboratuar tetkikleridir.
Rutin kan tetkiki (hemogram, inflamasyon belirteçleri)
Serum elektrolitleri
Pıhtılaşma testleri
Kan kültürü

LP yapılması
BOS’nın değerlendirilmesi, hücre sayımı
BOS biyokimyası, laktat
BOS kültürü (spesifik ve nonspesifik)
BOS yaymalarının Gram, Metilen mavisi, Erlich-Ziehl-Nelsen boyaları ile boyanması.
LP öncesi gözdibi incelemesi veya kranial BT
PPD : Tbc, menenjiti düşünülen durumda
Kranial Tomografi (CT):
Akut dönemde tanıya katkısı azdır
Şüpheli durumlarda ayırıcı tanıda yararlıdır
Komplikasyonları saptamada yararlıdır.
CT ‘ini gerekli olduğu durumlar
✓ Uzun süreli bilincin kapalı olması
✓ Yeni ve tekrarlayan konvulziyon
✓ KİBAS bulguları
✓ Fokal nörolojik defisit
✓ Uygun tedaviye rağmen BOS kültürü (+) olması
✓ 10 günlük tedaviye rağmen BOS PNL >%30-40
✓ Sekonder ateş 18
Menenjitlerde Tanı
MRI: (Manyetik rezonans imaging)
Subdural ampiyem
Kortikal infarkt
Serebrit konusunda
En önemli laboratuar tetkiki B.O.S.'ın incelenmesidir.
Bu amaçla LP yapılmalıdır
LOMBER PONKSİYON KONTRENDİKASYONLARI
■ Hipotansiyon, solunum ve dolaşım yetmezliği
■ Kanama diatezi, trombositopeni (INR>1.5 veya trombosit sayısı <50.000/mm3)
■ LP yapılacak cilt bölgesinde enfeksiyon
■ KİBAS bulguları

19
Normal B.O.S

▪ Toplam miktar : 75-100 ml/m2

▪ Yapım hızı : 375-500 ml/m2/gün
▪ Görünüş : Berrak ve renksiz,
▪ Basıncı : 80-180 mm H2O
▪ Hücre sayısı : 0-10 mm3
▪ Hücre tipi : Hepsi mononükleer
▪ Protein : 15-45 mg/dl (Yenidoğanda 50-150 mg/dl )
▪ BOS Glukozu : 45-80 mg/dl (Eşzamanlı kan şekeri düzeyinin 1/2- 2/3 ‘ü kadardır.)
▪ Klor : 116-125 mEq/L
Travmatik LP :
➢ Travmatik BOS’da 400-700 eritrosite karşılık 1 lökosit geçer
➢ 1000 eritrosit proteini 1 mg/dl arttırır
➢ Santrifüjden sonra Wright boyama ile hücre differansiasyonu yapılmalı
Bulanık BOS :
o > 200 / mm3 BK (>200-400)
o > 400 / mm3 eritrosit
o 105 CFU /ml bakteri

20
MENENJİTLERDE BOS BULGULARI

21
Sonuç olarak;

Tanı klinik bulgular ile şüphelenilen hastalarda

yapılan LP bulguları ile konur ve hızlıca tedavi planlanır.
Kontrendikasyon varsa, görüntüleme yüzünden LP
gecikecekse kan kültürleri alınır ve mümkün olan en kısa
sürede antibiyotik tedavisine başlanır.

22
AKUT BAKTERİYEL
MENENJİT TEDAVİSİ
Ampirik Tedavi
Miadında Yenidoğan’a;
• Erken başlangıçlı menenjit: Ampisilin + Gentamisin /Sefotaksim
• Geç başlangıçlı menenjit: Vankomisin + Gentamisin/Sefotaksim
Antibiyotik dozlarının;
• Miadında, premature olması ve
• Doğum ağırlığı dikkate alınarak ayarlanması gerekir.

Yenidoğan dönemi dışında şüpheli bakteriyel menenjitte ampirik antibiyoterapi penisiline karşı
artan direnç nedeniyle hem vankomisin hem 3. kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson)
içermelidir.
İmmun yetmezlik, tekrarlayan cerrahi, penetran kafa travması ve anatomik kusuru olanlarda
antibiyoterapi genişletilebilir.

Eğer BOS bulguları bakteriyel menenjiti desteklerse (Hib menejiti);

tedaviye Adjuvan deksametazon eklenmeli ??
Dozu: 0.6mg/kg/g, 2 veya 4 doza bölerek, iv, 2-4 gün
H. influenzae menenjitinde işitme kaybını azaltıyor Pnömokok menenjitinde mortalitede hafif azalma,
nörolojik sekelde azalma.
23
Tedavi Süresi

■ Etken ajana ve klinik seyire göre değişir.

■ Meningokokal menenjitte 7 gün
■ H. influenza meninjitinde 7-10 gün
■ Pnömokokal menenjitte 10-14 gün
■ GBS veya Listeria mono. 14-21 gün
■ Staf. aureus en az 2 hafta
■ Gram negatif enterik basil etkende en az 21 gün

24
Tedavi-İzlem;

24-36.saatte kontrol LP;

■ Bütün yenidoğanlar
■ İmmünkompromise hastalardaki menenjitler
■ Rekürren menenjit
■ Uzamış veya sekonder ateş
■ PRP (penisiline dirençli pnömokok) veya gram (-) enterik bakteri menenjiti
■ 24-36 saatlerde klinik iyileşmenin olmaması
durumunda yapılması gerekir.

25
Profilaksi=Korunma-Aşılar
❑ Aşılama: Aktif korunma için yapılır
• Hıb
• Neisseria meningitis
• Pnömokok
❑ İlaçlar:Meningokok veya Hıb menenjitli bir olgu ile temas sonrası
❑ N.meningitis için
• Rifampisin; 20mg/kg/g, 2 doza bölerek 2 gün (maksimum 600 mg)
• Seftriakson;15 yaş altında 125 mg, üstünde 250 mg tek doz I.M.
• Siprofloksasin; 500 mg. Oral, tek doz.

❑ Hıb: Rifampisin 20mg/kg/g, oral, tek doz, 4gün

26
Prognoz
■ Yaş
■ Etyoloji
■ Tedavinin başlama zamanı
■ BOS sterilizasyon zamanı
■ Komplikasyonlara bağlı
Yenidoğanda
Kötü prognostik faktörler;
• Semptomların süresi >48 saat
• Yatış öncesi konvülsiyon
• Periferal vasokonstruksiyon
• BOS lökosit :1000x106/l
• Başvuruda ateş <38.0C
▪ Yenidoğan menenjiti fatalite hızı %15-20
▪ E.coli ve enterokokal menenjitte yaşayanlarda %15-30 komplikasyon

Bebek ve çocuklarda
▪ Pnömokok fatalite hızı %10
▪ Meningokok ve Hıb te ise %3-5

En önemli komplikasyonlar arasında;

• İşitme kaybı
• Kronik konvulsiv bozukluklar
• Hidrosefali
• Gelişim geriliği
Sekel oranı;
• Pnömokokal menenjitte %25-30
• Hıb menenjitinde %15
• Meningokokal menenjitte %10 kadar

27
VİRAL MENENJİTLER
■ Değişik virüslerle oluşan menenjit şekli olup, VİRAL MENENJİT ETKENLERİ
belirti ve bulgular bakteriyel menenjitler Enteroviruslar:
gibidir. Echovirus, Coxsackie virus,
Enterovirus tip 70,71 vb.
■ Viral menenjitler aseptik menenjitlerin en sık
etkenidir, Kabakulak aşısının rutin Herpes viruslar (HSV tipI, tipII, CMV,
uygulanmadığı yörelerde kabakulak virüsü EBV, VZV, HSV6-8)
en sık, Kabakulak virusu
■ Kabakulak aşısının rutin olduğu ülkelerde Arboviruslar (St Luis, WNV, vb)
ise enteroviruslar vakaların % 85’inden Lenfositik koryomenenjit virusu
sorumludur.
■ Ayırıcı tanı: laboratuar tetkikleri ile yapılır.

28
■ DİĞER SSS ENFEKSİYONLARI

■ ANSEFALİTLER
■ ASEPTİK MENENJİTLER
■ TÜBERKÜLOZ MENENJİT
■ FUNGAL MENENJİTLER
■ REKKÜRENT MENENJİTLER

29
■ TEŞEKKÜRLER

30