Professional Documents
Culture Documents
[123doc] - benh-an-nhi-khoa-sot
[123doc] - benh-an-nhi-khoa-sot
[123doc] - benh-an-nhi-khoa-sot
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM TÙNG xxx
2. Sinh ngày: 08/06/2016
3. Tuổi: 2 tuổi.
4. Giới: nam
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Nha xxx – Thái Phúc – Thái Thịnh – Thái Bình
7. Họ tên bố: PHẠM XUÂN xx Tuổi: 32 Tuổi
8. Hộ tên mẹ: NGUYỄN THỊ xx Tuổi: 26 Tuổi.
9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx
10.Ngày vào viện: 19/05/2018
11.Ngày làm bệnh án: 19/05/2018
III. BỆNH SỬ
Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện sốt cao, nhiệt độ cao nhất 39,5°C , sốt
theo cơn, liên tục trong 3 ngày, hay sốt nhiều về chiều tối và đêm, trong
cơn sốt trẻ không co giật không rét run, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt. Sau
đó trẻ bắt đầu ho húng hắng, ho khan không thấy đờm, không nôn,
không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Trẻ ăn ngủ tốt, nhưng hay
móc tai 2 bên, hai tai không thấy chảy dịch gì. Trẻ vào khoa nhi bệnh
viện Bạch Mai trong tình trạng:
Trẻ tỉnh táo
Trẻ tự thở, da niêm mạc hồng
Không sốt: 37°C
Họng đỏ nhẹ
Tim đều, nhịp tim 120 lần/phút
Phổi thông khí rõ, không có rales
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Hiện tại:
Trẻ tỉnh táo, không sốt
Còn ho húng hắng
Đại tiểu tiện bình thường
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Sản khoa:
Con thứ nhất
Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g
Đẻ thường
Dinh dưỡng:
Trẻ bú mẹ ngay sau sinh
Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6
Đợt này trẻ vẫn ăn được
Phát triển:
Trẻ phát triển bình thường:
Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4
Biết đi tháng 13
Hiện tại trẻ đã biết đi, nói được câu đơn.
Bệnh tật:
Trẻ đã điều trị viêm tai giữa 1 tuần ở bệnh viện Nhi Thái Bình
Tiêm phòng:
Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm
2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường
2. Khám bộ phận:
Hô hấp:
Lồng ngực cân đối
Nhịp thở nhanh, đều 52 lần/phút
Không có rút lõm lồng ngực
Rung thanh đều hai bên
Nghe phổi thông khí tốt, không rales
Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên
trái khoảng 1 cm
Không thấy ổ đập bất thường
Nhịp tim đều, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng
tim bất thường
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Bụng mềm, không chướng
Ấn không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
Thần kinh:
Trẻ tỉnh táo
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não
3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để
xác định vi khuẩn nào
4. Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào
5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường
6. Kết luận chẩn đoán: Viêm tai giữa cấp hai bên chưa xác định được
nguyên nhân.