BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN BẢO AN xxx.
2. Sinh ngày..1.. tháng...8. năm 2017
3. Tuổi:. 10 tháng
4. Giới: Nữ
5. Dân tộc: Kinh.
6. Địa chỉ: xxx Bạch Mai – Hai Bà Trưng – Hà Nội
7. Môi trường sống của trẻ : ở nhà .
8. Họ tên bố : Nguyễn Linh xxx ,Trình độ văn hoá. 12/12 , nghề nghiệp :
Nhân viên văn phòng
9. Họ tên mẹ.: Nguyễn Thị xxx ,Trình độ văn hoá : 12/12 , nghề nghiệp :
Nhân viên văn phòng
10.Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : bố Nguyễn Linh xxx cùng địa chỉ
ở trên , số điện thoại 016586xxxx
11.Ngày, giờ vào viện:. 16h30 phút ngày 23/5/2018.
12.Vào viện: Cấp cứu .
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH
1. Lý do vào viện
Nổi ban đỏ toàn thân.
2. Bệnh sử
Cách vào viện 30 phút, trẻ xuất hiện nhiều ban mày đay sần đỏ, ngứa vùng
đầu mặt, phù nề 2 mắt, sau đó lan nhanh ra toàn ngực bụng và tứ chi, trẻ quấy
khóc; sốt 37,7oC; ho ra ít đờm trắng trong, không thở rít. Trước đó trẻ không ăn
thức ăn lạ, tiếp xúc với chó mèo, phấn hoa.  Vào BV Thanh Nhàn trong tình
trạng:
+ Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều .
 + Sốt 37,7 độ C
+ Cân nặng 9 kg
+ Ban mày đay toàn thân, phù nề 2 mắt.
+ Mạch quay rõ
+ Tim đều rõ
+ Phổi thông khí đều, không rale.
+ Bụng mềm, gan lách không to.
Trẻ được điều trị bằng tiêm bắp Dimedrol, ban mày đay hết nhanh, trẻ hết sôt.
Trong 12h tiếp, trẻ đi ngoài phân lỏng 4 lần, phân vàng không lẫn nhày máu, trẻ
uống nước bình thường, ăn uống tốt.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
1.1 Sản khoa
Trẻ là con thứ 1 , đẻ thiếu tháng 34 tuần , đẻ thường, đẻ ra khóc ngay , cân
nặng lúc đẻ 3,4kg
1.2. Dinh dưỡng
- Trẻ được bú mẹ ngay sau sinh , trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 2 tháng đầu, sau
đó uống sữa ngoài hoàn toàn
- Trẻ ăn bổ sung vào bắt đầu tháng thứ 4 , trẻ ăn tốt, chưa phát hiện dị ứng,
chế độ ăn có đầy đủ bột, thịt, rau.
1.3. Phát triển:
- Tinh thần: Trẻ hiện tại 10 tháng, giao tiếp tốt , nhận biết mọi người tốt.
- Vận động : Trẻ phát triển vận động tốt theo lứa tuổi, đang tập đi
- Phát triển răng: trẻ mọc răng đầu tiên khi được 7 tháng , răng phát triển tốt.
1.4. Bệnh tật
- Trẻ 8 tháng: Viêm tiểu phế quản cấp, đã điều trị khỏi.
- Cách vào viện 6 ngày, trẻ được chẩn đoán Viêm đường hô hấp trên, đang
điều trị amoxicillin.
 - Không có dị tật bẩm sinh
1.5. Tiêm phòng
Trẻ đã được tiêm phòng đầy đủ các loại vacxin.
2. Gia đình và xung quanh
- Xung quanh không có ai bị bệnh như trẻ
- Gia đình không có bất thường.

IV. KHÁM HIỆN TẠI:

Hiện tại 15h sau vào viện.
1. Khám toàn thân:
- Toàn trạng: Tỉnh
- Thể trạng: Trung bình.
- Cân nặng:. 9 kg, cao 73.cm;
- Kích thước vòng đầu: 45cm; vòng ngực. 45cm
- Nhiệt độ : 36,5 0C.
2. Khám bộ phận:
2.1. Khám da, cơ, xương
- Khám da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng, không còn ban , không xuất huyết dưới da
+ Không phù
+ Có nhiều mảng xanh kích thước không đều, tập trung ở vùng lưng và cẳng
chân 2 bên, không tương ứng với vị trí của ban mày đay, thời gian xuất hiện không
đều.
+ Da mềm. Nếp véo da mất nhanh.
+ Đo bề dày lớp mỡ dưới da. : 2,5 cm
+ Phần phụ của da: lông, tóc, móng tốt
- Cơ:
 + Cơ chắc
+ Cơ lực tốt, trương lực cơ tốt
+ Đo vòng cánh tay 13,5 cm
- Xương:
+ Xương đầu: không có bướu
+ Thóp sau liền hết, thóp trước liền gần hết.
+ Xương lồng ngực, xương chi, cột sống. : phát triển bình thường
2.2. Tiêu hóa:
a. Triệu chứng cơ năng:
+ Trẻ đi ngoài phân lỏng vàng 4 lần/12h.
+ Ăn uống tốt.
+ Uống nước bình thường.
b. Thực thể:
+ Bụng mềm, không chướng.
+ Gan lách không to
2.3. Hô hấp:
a. Cơ năng:
+ Trẻ không khó thở.
+ Cổ họng, amidale không sưng.
b. Thực thể:
+ Nhịp thở 46 l/ phút
+ Rung thanh đều.
+ Phổi không rale.
2.4. Tuần hoàn:
b. Thực thể:
+ Mạch quay bắt rõ
+ Rung miu (-)
 + Tim đều, T1, T2 rõ, tần số: 140ck/p
+ Không có tiếng tim bệnh lý.
2.5. Tiết niệu, sinh dục:
a. Cơ năng: tiểu bình thường, nước tiểu vàng .
b. Thực thể: chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) .
2.6. Thần kinh:
a. Cơ năng: trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
b. Thực thể: HCMN (-) , Dấu hiệu TKKT (-)
2.7. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 10 tháng tuổi, vào viện ngày 23 tháng 5 , lý do vào viện : Nổi
ban đỏ toàn thân, bệnh diễn biến được 15h. Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham
khảo bệnh án thấy có các triệu chứng chính sau :
- Toàn thân:
+ Tinh thần tỉnh táo, chơi ngoan.
+ Cân nặng 9kg
+ Không sốt 36,6oC.
- Cơ năng:
+ Trẻ không còn ban đỏ.
+ Đi ngoài phân lỏng 4 lần/12h, phân vàng, không lẫn nhầy máu .
+ Trẻ ăn uống tốt, uống nước bình thường không háo hức.
- Thực thể :
+ Nếp véo da mất nhanh.
+ Mắt không trũng.
- Tiền sử:
+ Viêm tiểu phế quản cấp khi 6 tháng tuổi.
 Qua các triệu chứng trên nghĩ đến trẻ đang mắc: Tiêu chảy cấp/ Mày đay cấp
chưa xác định căn nguyên.
VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
- Yêu cầu xét nghiệm:
+ Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu.
+ Xét nghiệm đặc hiệu: Sinh hóa máu, điện giải đồ, CRP.
- Các xét nghiệm đã có : Công thức máu
+ CTM : HC 5,31 T/L Hb 120g/L Hct 36,2
MCV 68,2 fL MCH 22,6 pg MCHC 331 g/L
BC 18,58G/L BCTT 6,81 G/L Lympho 10,5 G/L
Mono 1,13G/L %Neu 36,6% %Lym 56,5%
BC ưa acid 0,13G/L
TC 434 G/L
Bạch cầu trong máu tăng cao, tăng nhiều bạch cầu lympho hướng đến 1 nhiểm
khuẩn, ở đây có thể là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc nhiễm khuẩn đường
tiêu hóa.
Hồng cầu nhỏ nhược sắc, hemoglobin trong giới hạn bình thường, hướng đến do
chế độ ăn thiếu sắt. Bạch cầu ưa acid không tăng, có thể phần nào loại bỏ nguyên
nhân giun đường tiêu hóa.
 Đề nghị làm thêm: Sắt huyết thanh, Ferritin huyết thanh, Transferin huyết
thanh.

VII. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:
Tiêu chảy cấp không mất nước/ Mày đay cấp.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Dị ứng kháng sinh.
 Tiêu chảy do tác dụng phụ kháng sinh.
3. Chẩn đoán bệnh kèm theo :
TD thiếu sắt

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị tình trạng tiêu chảy:
Bổ sung nước.
Cho trẻ ăn đầy đủ, không kiêng khem
- Điều trị nếu thiếu sắt : Bổ sung sắt, thay đổi khẩu phần ăn
2. Điều trị cụ thể:
- Uống 50 – 100ml ORS sau mỗi lần đi ngoài phân lỏng, hoặc uống nước lọc.
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Dè dặt
2. Tiên lượng xa: Dè dặt