REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ORDRE NATIONAL DES INFIRMIERS

Loi N° 16/015/ du 15 JUILLET 2016
CONSEIL URBAIN DE LIKASI
FICHE DE RENSEIGNEMENT DE L’INFIRMIER

1. PRENOM : …………………………………………………………………………………………………..
2. NOM & POSTNOM : ……………………………………………………………………………………….

SEXE : M F

3. LIEU DE NAISSANCE : ………………….................……………………………………………………

4. DATE DE NAISSANCE : …………………………………………….……………………………………
5. ETAT CIVIL : CELIBATAIRE MARIE VEUF (VE) DIVORCE(E)
6. NIVEAU D’ETUDE :
A3 A2 A1 L2 MASTER
7. N° ONIC :…………………………………………………………….……………………………………
8. TITRE SCOLAIRE OU ACADEMIQUE :
a) …………………………………………………………………………………………………………..
b) ANNEE D’OBTENTION :……………………………………………………………………………..
c) NOM INSTITUTION (LIEU + DENOMINATION) …….……………………………………............
9. ADRESSE A DOMICILE : ………………………………………………………………………………...
10. N° TELEPHONE :……….…………………………………………………………………………….........
11. ADRESSE MAIL : ………….………………………………………………..……………………………..
12. ZONE DE SANTE : …….…………………………………………………………………..………………
13. NOM DE LA STRUCTURE SANITAIRE :…….………………………………………………………….
…………………………………………………..……..……………………………………………………….

14. SERVICE :
a) SECTEUR : ETATIQUE PARAETATIQUE CONFESSIONNEL
PRIVE FARDC PNC
b) INSTITUTION (LIEU + DENOMINATION :………………………………………………………
c) ANNEE D’EXERCICE : …………………………………………………………………………….
d) FONCTION AU SEIN DE L’INSTITUTION :……………………………………………………...
15. DOMAINE D’EXERCICE : SOINS ADMINISTRATION ENSEIGNEMENT

RECHERCHE AUTRES ……………………………………….

Fait à Likasi, Le ………………/……………. / 20………….

Nom et Signature de l’infirmier