BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TỔNG HỢP

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: TRƯƠNG MỸ P.
2. Giới tính: Nữ
2. Năm sinh: 1947 (77 tuổi)
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Địa chỉ: Mỹ An – Hưng A – Lấp Vò – Đồng Tháp
7. Người nhà bệnh nhân: Không SDT liên lạc: Không
8. Phòng bệnh: buồng số 19
9. Ngày giờ vào viện: 13h30 ngày 17/05/2024
10. Ngày làm bệnh án: 13h00 ngày 20/05/2024

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Đau đầu ngày thứ 02 của bệnh
2. Bệnh sử
- Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau đầu âm ỉ vùng trán, không lan,
không tư thế giảm đau kèm chóng mặt khi thay đổi tư thế, ù hai tai, có uống thuốc
(không rõ loại) thấy giảm đau đầu.
- Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân với các triệu chứng trên với cường độ tăng dần,
uống thuốc không giảm nên nhập viện.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém, không sụt cân, không sốt, không
ho, không nôn, không chảy máu răng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong.
- Tình trạng nhập viện: (ghi nhận tại khoa cấp cứu)
+ bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
+ niêm nhạt
+ tim đều
+ phổi không ran
+ bụng mềm
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ mạch: 80 l/p
+ huyết áp: 120/80 mmHg
+ nhịp thở: 20 l/p
+ nhiệt độ: 37
- Diễn tiến bệnh phòng: (17/05 – 20/05/2024)
17/05 18/05 19/05 20/05
Đau đầu (++) (++) (+) (+)
Chóng mặt (++) (+) (+) (+)
Ù tai (++) (+) (+) (+)
Niêm nhạt (+) (+) (+) (+)
Triệu chứng thêm Không

- Tình trạng hiện tại: (12h30 ngày 20/05/2024)

+ còn đau đầu, chóng mặt, niêm nhạt, ù tai
+ không xuất hiện thêm các triệu chứng khác
3. Tiền sử
3.1. Tiền sử bản thân
- Nội khoa: Suy tủy được chẩn đoán năm 2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy, có chọc tủy
(không rõ giấy tờ cũ, không rõ điều trị), có nhập viện thường xuyên để truyền máu
tại BVĐKĐT.
- Ngoại khoa:
+ gãy cổ xương đùi phải (5 tháng), không điều trị, không rõ giấy tờ cũ.
+ gãy xương cẳng tay phải (1 năm), không điều trị, không rõ giấy tờ cũ
- Thói quen: có sử dụng thuốc tây và thuốc nam (không rõ loại) để điều trị đau
xương khớp.
- Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường
- Dịch tễ: chưa ghi nhận bất thường
3.2. Tiền sử gia đình
- Người nhà không mắc các bệnh lý liên quan như: suy tủy, thalassemia, tán huyết,
xuất huyết giảm tiểu cầu,…
4. KHÁM LÂM SÀNG (12h30 ngày 20/05/2024)
4.1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm nhạt, môi không khô, lưỡi không dơ.
- Củng mạc mắt không vàng, kết mạc mắt không sung huyết.
- Lông không rậm bất thường, tóc không dễ gãy rụng, móng nhạt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- CC: 160 cm, CN: 54 kg, BMI= 21.1 kg/m^2, Thể trạng: trung bình
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 C
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
4.2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường.
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T).
- Tiếng T1, T2 đều. Tần số tim 80 lần/ phút, không âm thổi.
4.3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Phổi không rale.
4.4. Khám bụng
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường.
- Nhu động ruột 14 lần/2phút, không âm thổi động mạch chủ bụng.
- Gõ trong.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm.
4.5. Khám thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng cân đối 2 bên, không bầm tím, không sẹo mổ cũ, không u cục bất
thường.
- Chạm thận (-)
- Rung thận (-)
- Không âm thổi động mạch thận 2 bên
4.6. Khám cơ xương khớp
- Cơ không teo
- Biến dạng chi trên bên phải
- Đau hai khớp gối, không sưng, không nóng, không đỏ.
4.7. Khám thần kinh
- Glasgow 15d
- Cổ mềm
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
4.8. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 77 tuổi nhập viện vì lí do đau đầu ngày thứ 02 của bệnh. Qua
hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng thiếu máu: đau đầu, chóng mặt, ù tai, niêm nhợt.
- Hội chứng xuất huyết (-): không xuất huyết dưới da, tiêu phân vàng đóng khuôn,
không chảy máu răng.
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Không sốt, không sụt cân, không gan lách hạch to, có đau xương khớp.
- Tiền sử: suy tủy, gãy xương cẳng tay (P), gãy cổ xương đùi (P)
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán sơ bộ
Hội chứng thiếu máu nghĩ do suy tủy xương trên nền suy tủy/gãy xương
cẳng tay (P) – gãy cổ xương đùi (P)
6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn sinh tủy/gãy xương cẳng tay (P) – gãy cổ xương đùi (P)
- Bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu/gãy xương cẳng tay (P) – gãy cổ xương đùi (P)
7. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
7.1. Suy tủy
- Nghĩ bệnh nhân thiếu máu do suy tủy xương vì bệnh nhân đã được chẩn đoán suy
tủy xương cách đây 11 năm tại bv Chợ Rẫy và thường xuyên nhập viện vì tình
trạng thiếu máu, được xử trí bằng cách truyền máu. Đợt này nhập viện vì đau đầu
kèm chóng mặt, ù tai. Khám lâm sàng ghi nhận hội chứng thiếu máu, không sốt,
không sụt cân, không gan lách hạch to. Để chắc chắn cần làm thêm các cận lâm
sàng để chẩn đoán bệnh.
7.2. Rối loạn sinh tủy
- Có thể nghĩ đến RLST vì bệnh cảnh giống với suy tủy. Nhưng nghĩ nhiều đến suy
tủy vì bệnh nhân đã có nền suy tủy lâu năm. Tuy nhiên để chẩn đoán chính xác cần
làm thêm sinh thiết tủy.
7.3. Bạch cầu cấp
- Nghĩ đến BBC vì bệnh nhân có hội chứng thiếu máu kèm theo đau nhứt xương
khớp nhưng khám lâm sàng không ghi nhận dấu hiệu nhiễm trùng, không gan lách
hạch to, không phì đại nướu răng nên ít nghĩ đến. Cần làm thêm huyết đồ, tủy đồ
để chẩn đoán.
8. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
8.1. Cận lâm sàng chẩn đoán
- Tủy đồ
- Sinh thiết tủy
- PNH
8.2. Cận lâm sàng thường quy và hỗ trợ chẩn đoán
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Xét nghiệm nhóm máu ABO, Rh
- Phết máu ngoại biên
- Ferritin, B12
- AST, ALT, GGT, Bilirubin (TT-GT-TP)
- Creatinin, Ure
- Ion đồ
9. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
9.1. CTM – Nhóm máu
Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
WBC 4.19 3,5 – 10 K/ul
NEU 3.01 1.9– 8 K/ul
NEU% 71.8 40 – 75 %
LYM 0.6 0,9 – 5.2 K/ul
LYM% 14.2 19 – 48 %
MONO 0.43 0,1 – 1 K/uL
MONO% 10.2 3 – 15 %
RBC 2.68 4-6 M/uL
HGB 6.9 12 - 18 g/dL
HCT 22.1 35 - 45 %
MCH 25.7 28 - 32 pg
MCV 62.3 80 – 100 fL
MCHC 31.3 32 -36 g/dL
RDW 16.6 12 - 17 %
PLT 230 150 - 400 K/uL
Nhóm máu B+

9.2. Hóa sinh máu

AST 24 u/L
ALT 24 U/L
Creatinin 92 umol/L
Ure 5.8 mmol/L
10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Suy tủy xương dòng hồng cầu, mức độ không xác định, biến chứng thiếu
máu