TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

KHOA Y - DƯỢC KHOA: NỘI TỔNG HỢP - HUYẾT HỌC

LỚP: DA21YKC
NHÓM: 05
Thành viên nhóm :
Lê Thị Minh Thương
Danh Thị Ngọc Nhi
Dương Thị Ngọc Kim Ngân
Nguyễn Tấn Phát
Ngô Thị Yến Như

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN P
2. Tuổi: 85 ( năm 1939)
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Già
6. Địa chỉ: Ấp Bình Trung, Xã Bình Thành, Huyện Thanh Bình, Tỉnh Đồng Tháp.
7. Khi cần liên hệ: Hà Văn C (con) cùng địa chỉ Số điện thoại: 0903XXXXXX
8. Ngày, giờ nhập viện: 19 giờ 38 phút, ngày 06/05/2024
9. Ngày, giờ làm bệnh án: 9 giờ 00 phút, ngày 09/05/2024
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1.Lý do nhập viện: Khó thở.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột cảm thấy sốt, sốt liên tục, sốt cả ngày, không rõ nhiệt
độ, không lạnh run, không vã mồ hôi, kèm theo ho khan ít, không liên tục, bệnh nhân không xử trí gì,
sốt không giảm.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đang nằm nghỉ ngơi thì cảm thấy khó thở, khó thở khởi phát từ
từ rồi tăng dần, khó thở liên tục, thở khó khăn ở thì thở ra, tăng khi gắng sức, khi nằm, giảm khi ngồi
thẳng. Bệnh nhân có kèm theo sốt, ho khan với tính chất tương tự như trên và cũng không xử trí gì
thêm.
Trong quá trình bệnh từ lúc mới khởi phát thì bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi, suy kiệt, không
sưng phù, không tím tái, không buồn nôn, không nôn, không đau đầu, không chóng mặt, không hồi
hộp, không đánh trống ngực, không đau bụng, không ói máu, không đi cầu ra máu, không tiêu phân
đen, đi tiểu bình thường. Tối cùng ngày nhập viện các tình trạng khó thở với tính chất tương tự như
trên không giảm, bệnh nhân cảm thấy khó chịu nên đã được người nhà đưa vào nhập viện tại Bệnh
viện Đa khoa Đồng Tháp để theo dõi và điều trị.

Tình trạng lúc nhập viện: 06/05/2024

Bệnh tỉnh
Da niêm nhạt
Chi ấm
Mạch rõ
Tim đều
Phổi thô
 Bụng mềm
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 120 lần/phút
Huyết áp: 70/50 mmHg
Nhịp thở: 25 lần/ phút
Nhiệt độ: 39oC
SpO2: 95% ( khí trời)

Diễn tiến bệnh phòng ( ngày 06/05/2024 đến ngày 09/05/2024):

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân còn khó thở, thở oxy lỏng 4 l/p, sốt, hết ho khan, ăn uống kém, mệt
mỏi, không buồn nôn, không nôn, không đau đầu, không chóng mặt, không vã mồ hôi, không hồi hộp
đánh trống ngực, tiêu tiểu chưa ghi nhận bất thường.

06/05 07/05 08/05 09/05

Nhiệt độ 39oC 38oC 38oC 37oC

Huyết áp 70/50 mmHg 90/60 mmHg 90/60 mmHg 100/60 mmHg

Mạch 120 lần/phút 110 lần/phút 105 lần/phút 92 lần/phút

SpO2 95%/khí trời 99%/oxy mũi 99%/oxy mũi 97%/ oxy mũi

Nặng ngực ++ ++ ++ ++

Khó thở +++ +++ +++ ++

3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
Nội khoa:
Tăng huyết áp cách đây 10 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp, HA
cao nhất 150 mmHg, HA dễ chịu 120mmHg, hiện uống thuốc điều trị liên tục (không rõ loại).
Lao phổi đã điều trị hết toa thuốc (không rõ loại) cách đây 2 tháng, tuân thủ điều trị tại Bệnh
viện Đa khoa Đồng Tháp.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương.
Thói quen: Hút thuốc lá 70 gói.năm.
Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn.
Từng là tù chính trị bị giam cầm và tra tấn ở nhà tù Côn Đảo (cách đây khoảng hơn 50 năm).
3.2. Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền và truyền nhiễm.
3.3. Dịch tễ: Chưa ghi nhận.
4. Khám lâm sàng ( 8h00, ngày 09/05/2024 - Ngày thứ 3 sau nhập viện):
4.1 Khám tổng trạng:
Bệnh lừ đừ, tiếp xúc được.
Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 100/60 mmHg
Mạch: 92 lần/ phút
Nhịp thở: 25 lần/ phút
Nhiệt độ: 37oC
SpO2: 97% ( thở oxy mũi 4 l/p)
Da niêm nhạt, không xuất huyết dưới da.
Môi khô, lưỡi dơ.
Củng mạc mắt không vàng, kết mạc mắt không sung huyết.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
Cân nặng: 45 kg, chiều cao: 160 cm. Chỉ số BMI: 17.57 kg/m2 , thể trạng gầy độ 1 (theo WPRO).
4.2 Khám phổi:
Thở nhanh nông, đều tần số 25 lần/phút.
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ, không gù vẹo cột sống.
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, phổi không rale.
4.3 Khám tim:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u cục, không dấu sao mạch.
Mỏm tim đập ở khoảng khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập khoảng 1x2 (cm)2, rung
miêu âm tính, dấu Harzer âm tính.
Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, tần số 92 lần/phút, không nghe âm thổi.
4.4 Khám bụng:
Bụng cân đối, không to bè, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không
sẹo mổ cũ.
Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng. Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút.
Gõ trong khắp bụng, không đục vùng thấp.
Bụng mềm, ấn không đau.
Gan, lách sờ không chạm.
4.5 Khám thận - tiết niệu:
Hai hố thắt lưng cân đối, không u cục bất thường, không sẹo mổ cũ, không cầu bàng quang.
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau, chạm thận âm tính, rung thận âm tính.
Không âm thổi động mạch thận 2 bên.
4.6 Khám cơ-xương-khớp:
Trục chi không di lệch, không biến dạng.
Không sưng các khớp, không teo cơ.
Không giới hạn vận động.
4.7 Khám thần kinh:
Bệnh lừ đừ, tiếp xúc được ( Glasgow 15 điểm)
Cổ mềm.
Không dấu thần kinh khu trú.
4.8 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 85 tuổi nhập viện vì lý do khó thở ở thì thở ra. Qua quá trình hỏi bệnh sử, tiền
sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận được các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): sốt 39 độ, mạch nhanh 120 l/p, thở nhanh nông 25 l/p.
Hội chứng suy hô hấp cấp: thở co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở phải ngồi, thở nhanh, nông tần số 25
lần/phút.
Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ.
Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, thể trạng gầy.
Triệu chứng thiếu máu: da niêm nhạt.
Tiền sử: Tăng huyết áp cách đây 10 năm
Lao phổi đã điều trị hết toa cách đây 2 tháng
6. Đặt vấn đề:
Hội chứng suy hô hấp cấp
 Hội chứng nhiễm trùng
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
Theo dõi sốc nhiễm khuẩn
7. Chẩn đoán:
a. Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi sốc nhiễm khuẩn nghĩ do nhiễm trùng đường hô hấp/ Viêm phổi cộng đồng không
điển hình mức độ nặng (theo CURB-65) chưa rõ nguyên nhân biến chứng suy hô hấp cấp/ Theo dõi
thiếu máu / Lao phổi đã điều trị cách đây 2 tháng/ Tăng huyết áp độ I theo VHS/VNHA/ Suy kiệt.
b. Chẩn đoán phân biệt:
Sốc giảm thể tích
Theo dõi suy tim
8. Biện luận lâm sàng:
Nhiễm trùng huyết: Do trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi
dơ và ổ nhiễm nghĩ từ đường hô hấp do bệnh nhân có tiền sử lao phổi và hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân (SIRS): khi nhập viện bệnh nhân sốt 39 độ, mạch nhanh 120l/p, thở nhanh 25l/p. Bệnh nhân có
đủ tiêu chuẩn qSOFA (2 điểm): nhịp thở 25l/p, huyết áp tâm thu 70mmHg. Do đó cần cận lâm sàng
cấy máu để xác định nguyên nhân, xét nghiệm sinh hoá máu( Ure, Creatinin, AST, ALT) và điện giải
đồ để đánh giá rối loạn chức năng các cơ quan.
Theo dõi sốc nhiễm khuẩn do lâm sàng có nhiễm trùng huyết và huyết áp tụt (HA kẹt). Tuy
nhiên cần thêm Lactate (máu) và theo dõi huyết động sau bù dịch hoặc dùng vận mạch để có thể xác
định sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân này.
Nghĩ nhiều bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng vì triệu chứng hô hấp và toàn thân xảy ra
trước nhập viện, ghi nhận tiền căn hút thuốc 70 gói.năm, tiếp xúc với chất độc hại lâu dài khi bị tra tấn
ở nhà Tù Côn Đảo, cơ thể già yếu và trên lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, sốt,
khó thở thì thở ra, ho khan. Mức độ nặng theo thang điểm CURB-65 (2 điểm) vì bệnh nhân tuổi đã
cao (85 tuổi), huyết áp tụt, kẹt lúc nhập viện (70/50mmHg). Cần thêm cận lâm sàng X-Quang ngực
thẳng, Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi tìm WBC, CRP để hỗ trợ chẩn đoán xác định.
Nghĩ nhiều bệnh nhân có biến chứng suy hô hấp cấp vì trên lâm sàng bệnh nhân vào viện vì
khó thở, thở nhanh, nhịp thở 25 lần/ phút, thở co kéo cơ hô hấp phụ, thở oxy lỏng 4 l/p. Cần thêm cận
lâm sàng khí máu động mạch để hỗ trợ chẩn đoán.
Nghĩ nhiều bệnh nhân có tăng huyết áp độ 1 theo VHS/VNHA vì bệnh nhân đã có tiền sử
chẩn đoán tăng huyết áp trước đó, hiện tuân thủ uống thuốc điều trị liên tục. Huyết áp tâm thu cao
nhất ghi nhận được là 150 mmHg nên thuộc độ 1 theo phân độ tăng huyết áp của VHS/VNHA.
Cũng nghĩ nhiều trên bệnh nhân này có thiếu máu, khám lâm sàng thấy da niêm nhạt, chưa
ghi nhận tiền sử thiếu máu trước đây bệnh nhân không mất máu cấp, không ói máu, không đi cầu ra
máu hay tiêu phân đen trước đó. Đề nghị tổng phân tích tế bào máu ngoại vi để chẩn đoán xác định.
Cũng không loại trừ bệnh nhân sốc giảm thể tích do trên lâm sàng bệnh nhân có huyết áp tụt (
huyết áp tâm thu <90mmHg), bệnh lừ đừ, da niêm nhạt, thở nhanh. Tuy nhiên chưa ghi nhận triệu
chứng mất máu cấp, bệnh không nôn ói, không tiêu chảy, không có tiền sử viêm loét dạ dày, không
bỏng. Do đó cần thêm các cận lâm sàng ion đồ ( Na+, K+) để theo dõi rối loạn điện giải, khí máu
động mạch để theo dõi toan kiềm.
Ở bệnh nhân này, tình trạng khó thở khởi phát từ từ rồi tăng dần, khó thở liên tục, khó thở
phải ngồi, tăng khi gắng sức, khi năm, giảm khi ngồi thẳng nên cũng không thể loại trừ suy tim mất
bù trên bệnh nhân này. Tuy nhiên khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường cần đề nghị làm thêm xét
nghiệm NT - ProBNP, siêu âm doppler tim để chẩn đoán.
9. Đề nghị cận lâm sàng:
a. Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Cấy máu
 - Lactate máu
- Định lượng proBNP (NT-proBNP) [máu]
- X-quang ngực thẳng
- Siêu âm doppler tim
- Khí máu động mạch
- CRP
b. Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hoá máu (AST, ALT, Creatinin, Ure, Glucose)
- Ion đồ ( Na, K, Cl)
- ECG
10. Kết quả cận lâm sàng đã có và biện luận cận lâm sàng:
- X-Quang ngực thẳng (06/05/2024):
Nhu mô phổi: Tổn thương dạng nốt lưới hai phổi.
Hình tim: Không to.
Mạch máu lớn: Bình thường.
Màng phổi: Bình thường.
Rốn phổi: Bình thường.
Trung thất: Bình thường.
Cơ hoành hai bên: Bình thường.
Xương lồng ngực: Bình thường.
Mô mềm: Bình thường.
Kết luận: Theo dõi viêm phổi.

- ECG (06/05/2024):
Nhịp xoang.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Ngày 07/05/2024 Ngày 09/05/2024

Tên xét nghiệm Kết quả Kết quả Tham chiếu Đơn vị

WBC 59.39 41.02 Nữ: 4-10 x10^9/lít

Nam: 5-10

RBC 3.57 3.15 Nữ: 3.9-5.4 x10^12/l

Nam: 4.3-5.8

HGB 8.5 7.5 Nữ:12-16 g/dl

Nam:13-18

HCT 26.6 22.0 Nữ:35-47 %

Nam:41-50

MCV 74.5 69.9 Nữ:83-91 fl

Nam:84-92

MCH 23.8 23.9 Nữ: 27-31 pg

Nam:28-32
 RDW 17.9 17.3 11.5-14.5 %

NEU% 46.6 89.2 41-74 %

LYMPHO% 5.7 4.3 21-50 %

MONO% 46.9 5.6 2.8-4.8 %

Nhận xét: Bệnh nhân này trên lâm sàng có triệu chứng thiếu máu ( niêm nhạt) phù hợp với chỉ số
HCT, HGB, RBC trong công thức máu. Thiếu máu mức độ nặng, hồng cầu nhỏ, nhược sắc nghĩ nhiều
nguyên nhân nghĩ bệnh nhân do ăn uống kém thiếu sắt hay tình trạng viêm nhiễm mạn tính (lao phổi).
WBC tăng rất cao so với tình trạng viêm nhiễm thông thường (~20x10^9 l ), WBC > 50x10^9l, tăng
chủ yếu dòng MONO. Do đó cần đề nghị thêm xét nghiệm phết máu ngoại vi để tìm tế bào Blast.
- Dàn tiêu bản máu ngoại vi (Phết máu ngoại vi) (08/05/2024):
Hồng cầu: Số lượng giảm, hồng cầu nhỏ nhược sắc.
Bạch cầu: Số lượng tăng, hạt độc (++), tăng tế bào Monocyte, vài tế bào BLast.
Tiểu cầu: Số lượng bình thường, một số tiểu cầu kết thành chụm vài đám nhỏ trên tiêu bản.
Nhận xét: Dựa trên kết quả phết máu ngoại vi có sự hiện diện các tế bào Blast (tế bào non - ác tính),
Bạch cầu tăng cao chủ yếu dòng MONO, kết hợp trên lâm sàng bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với chất
độc hại, sốt cao kéo dài 38-39oC, triệu chứng sốc nhiễm khuẩn, dễ nhiễm trùng, triệu chứng thiếu
máu.
Cần đề nghị làm thêm xét nghiệm Tuỷ đồ để đánh giá số lượng tế bào Blast => Theo dõi Bệnh bạch
cầu cấp dòng bạch cầu đơn nhân.
- Xét nghiệm sinh hoá máu, ion đồ:
Ngày Ngày
07/05/2024 09/05/2024

Tên xét nghiệm Kết quả Kết quả Tham chiếu Đơn vị

1. Điện giải đồ (Na, K, Cl) [máu]

Na+ 131.4 137.9 135-145 mmol/L

K+ 3.55 3.33 3.5-5.0 mmol/L

Cl- 97.4 109.7 98-106 mmol/L

2. Định lượng 167.8 171.4 Nữ: 53-100 umol/L

Creatinin (máu) Nam: 65-106

3. Định lượng 3.4 3.9-6.4 mmol/L

Glucose [máu]

4. Định lượng Urê 7.3 7.9 2.5-7.5 mmol/L

máu [máu]
(7/5/2024) GFR = 22.18 ml/ph/1.73m2 (Cockcroft-Gault)
(9/5/2024) GFR = 21.71 ml/ph/1.73m2 (Cockcroft-Gault)
Suy thận độ IV với mức lọc cầu thận giảm nặng.
Nhận xét:
 Do bệnh nhân không có tiền căn suy thận trước đây nên lần nhập viện này cần phải phân biệt
suy thận cấp và suy thận mạn. Tuy nhiên nghĩ suy thận mạn do Creatinine huyết thanh đo
cách nhau 48 giờ không tăng quá 26,5 umol/l.
Trên lâm sàng bệnh nhân có nhiễm trùng huyết ảnh hưởng đến chức năng của cơ quan, thể
trạng mệt mỏi, lừ đừ, khó thở, ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ như tuổi già, hút thuốc lá,
tăng huyết áp lâu năm, thiếu máu cũng làm trầm trọng hơn tình trạng suy thận. Tuy nhiên,
bệnh nhân không sưng phù bàn chân, mắt cá chân hay toàn thân, đi tiểu bình thường. Do đó
cần đề nghị thêm cận lâm sàng siêu âm bụng tổng quát để khảo sát hình thái thận, phân tích
nước tiểu 10 thông số, Protein niệu 24h để khảo sát chức năng thận.
HCT và HGB bệnh nhân giảm nhưng trên điện giải đồ không ghi nhận tăng Na máu, và K
máu không giảm do đó loại trừ sốc giảm thể tích
- Định lượng proBNP (NT-proBNP) [máu] (07/05/2024): 4128 pg/ml (>125 pg/ml)
Nhận xét: NT-proBNP [máu] bệnh nhân này tăng cao nghĩ đến tình trạng khó thở suy tim
cấp, tuy nhiên cũng có thể tăng trong sốc nhiễm trùng, sốc do các nguyên nhân khác. Cần
đánh giá thêm trên siêu âm tim để chẩn đoán xác định.
- Siêu âm doppler tim (08/05/2024):
EF= 64%
Van 2 lá: Mềm mại, vận động tốt
Van 3 lá: Mềm mại, vận động tốt
Van động mạch chủ: Mềm mại, vận động tốt
Van động mạch phổi: Mềm mại, vận động tốt
Vách liên nhĩ: Nguyên vẹn
Vách liên thất: Nguyên vẹn
Các buồng tim: Không dày, dãn
Cơ tim: Co bóp tốt
Áp lực ĐMP: Trong giới hạn bình thường
Khác: Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
Kết luận: Hở van 2 lá nhẹ + Hở van 3 lá trung bình
Hở van ĐMC nhẹ
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
Nhận xét: Qua siêu âm nghĩ nguyên nhân suy tim trên bệnh nhân này do bệnh nhân đã lớn
tuổi kèm với tình trạng tăng huyết áp nhiều năm làm rối loạn chức năng tâm trương thất (T)
thay đổi cấu trúc buồng tim gây hở các lá van từ đó làm giảm cung lượng tim dẫn đến thiếu
oxy mô. Ngoài ra bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn nghĩ làm trầm trọng hơn tình trạng suy tim.
Lâm sàng bệnh nhân có khó thở, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng khi gắng sức và khi nằm, giảm
khó thở khi ngồi thẳng. EF=64% => Suy tim phân suất tống máu bảo tồn. => Theo dõi suy
tim độ IV theo NYHA, suy tim EF bảo tồn,
11. Chẩn đoán xác định:
Theo dõi sốc nhiễm khuẩn nghĩ do nhiễm trùng đường hô hấp/ Viêm phổi cộng đồng mức độ
nặng theo CURB - 65 chưa rõ nguyên nhân biến chứng suy hô hấp cấp/ Tăng huyết áp độ I theo
VHS/VNHA/ Theo dõi suy tim độ IV theo NYHA, suy tim EF bảo tồn/ Suy thận mạn giai đoạn 4/
Thiếu máu mạn mức độ nặng/ Lao phổi đã điều trị cách đây 2 tháng/ Suy kiệt.
Theo dõi Bệnh bạch cầu cấp dòng bạch cầu đơn nhân.