参考様式第１－１号

Format Referensi 1-1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
英字 ② 性別 男・女
MUHAMMAD IGO PANGESTU
① 氏名 Alfabet Jenis kelamin Laki-laki/Perempuan
Nama ③ 生年月日 2002 年 1 月 31 日
フリガナ ムハンマド・イーゴ・パンゲストゥ
Tanggal lahir 2002 - 1 - 31
⑤ 十分に理解
④ 国籍・地域
できる言語 インドネシア語、
Warga negara, インドネシア
Bahasa yang 日本語
wilayah
mahir dikuasai
⑥ 本国又は居住国
における住所 インドネシア語、日本語で、書いてください
Alamat di negara
asal atau negara （電話 － － ）
tempat tinggal (Telepon )
年 月 最終学歴・主たる職歴
Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama
2020 6 SMK YPT PRINGSEWU 高校
⑦ 学歴・職歴
2020 7 農業
Latar belakang
現在に至る
pendidikan/
← 農家に名前があったら書いてください。
riwayat pekerjaan
自分の家なら、農業（自営）と書いてください。

JFT（国際交流基金日本語基礎テスト）A2 合格、農業技能測定試験 合格、

⑧ 資格・免許
自動車免許 ←「自動車運転免許」ありでいいですか？間違っていたら、削除して
Kualifikasi, lisensi
ください
⑨ 過去に技能実習 年 月 在留資格 所属機関等 監理団体
生として本邦に在 Tahun Bulan Izin tinggal Organisasi terkait, dll. Organisasi pengawas
留していた場合
は，その在留歴
Jika pernah tinggal
di Jepang sebagai
pekerja magang
sebelumnya,
tuliskan riwayat
tersebut.
（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団
体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus
(tidak terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana
(organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

年 月 日 作成
Disusun tanggal:

特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

イゴさん 履歴書（CV）は、とても大事（だいじ）です。
・黄色の部分を、すべて、書いてください。書いてあるところも、まちがって
いないか確認（かくにん）し、間違いがあれば、なおしてください。
・その他の部分も、よく確認（かくにん）してください。
・ミスがあると、書き直さないといけないので、正しく、書いてください。
・名前は、Passport と同じものを、書いてください。