Département des Affaires citoyennes

PROCURATION
Accompagnée de la copie recto/verso du document d’identité du
mandant.

Je, soussigné(e)(le/la mandant(e)) :

NOM : …………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Numéro national : ……………………………………………………………………………

Autorise (le/la mandataire):

NOM : …………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Numéro national : …………………………………………………………………………….

 À effectuer la démarche administrative suivante (*)

 ………………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………………

Liège, le …………./…………..….…. / 20…….

Signature (du mandant)

(*) PRECISER LA/LES DÉMARCHE(S) À EFFECTUER