PODANIE O PRZYJĘCIE

DO NOWEGO PRYWATNEGO LICEUM COGITO

1. Imię (imiona) i Nazwisko……………………………………………………………………………………………

2. Data i miejsce urodzenia ucznia …………………………………………………………………………….
3. Nr PESEL UCZNIA

4. Adres zamieszkania …….……………………………………………………………………………………….

5. Nazwa ukończonej szkoły/klasy…………………………………………………………………………………
6. Imiona rodziców/opiekunów………………………………………………………………………………………
7. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów
(tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania )
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Telefony kontaktowe:
Matka - …………………………………………………… Ojciec - ……………………………………………..
@: ………………………………………………………….. @: …………………………………………………….
9. Czy uczeń posiada opinię lub orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej?
TAK/NIE*
(jeśli posiada, to proszę o dołączenie kserokopii dokumentu)
10. Zainteresowania, osiągnięcia, udziały w olimpiadach, zawodach, wolontariat
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefon kandydata: ……………………………………………………

„Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”

……………………………………………………. ……………………………………………………….

Data i podpis kandydata Data i podpis rodzica/opiekuna

Załączniki:

1. Świadectwo UKOŃCZENIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ

2. Zaświadczenie z OKE o wynikach egzaminu po ósmej klasie
3. Trzy fotografie.

*Niepotrzebne skreślić