中华胃肠外科杂志 2020 年 11 月第 23 卷第 11 期 Chin J Gastrointest Surg，November 2020，Vol.23，No.

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·述评·

国内外腹腔感染诊治指南解读
吴秀文 任建安
东部战区总医院全军普通外科研究所 南京大学医学院附属金陵医院 210002 扫码阅读电子版
任建安，Email：
通信作者： jiananr@nju.edu.cn

【摘要】 近年来，国内 infection: guidelines by the Surgical Infection Society and the
外学会先后发布了若干版本 Infectious Diseases Society of America published in 2010, The
的腹腔感染诊治指南。由于 Surgical Infection Society revised guidelines on the management
各版指南依据的循证医学证 of intra ⁃ abdominal infection published in 2017, and The
据不同，指南实际制定采取 management of intra ⁃ abdominal infections from a global
的方法亦不同，造成了各版 perspective by the World Society of Emergent Surgery. The above
指南中推荐意见的差异。本 guidelines were used to compare with the Chinese guidelines on
文仅选取 2010 年由美国感染 the diagnosis and management of intra ⁃ abdominal infection
病学会（IDSA）与北美外科感 (2019) which was published in early 2020. Recommendations
任建安 染学会（SIS）联合发布的《复 on the disease severity classification, source control, and
杂 腹 腔 感 染 诊 治 指 南》、由 antimicrobial therapy are further explained in order to provide
SIS 牵头更新形成的 2017 版《腹腔感染诊治指南》和 2017 年 guidelines for clinicians.
由世界急诊外科学会发布的《基于全球视野的 IAI 诊治指 【Key words】 Intra⁃abdominal infection； Source control；
南》这三部国际影响力较大的指南，以及 2020 年初我国发表 Antimicrobial therapy； Severity classification
的首部《中国腹腔感染诊治指南（2019 版）》，旨在就各版 Fund program：National Natural Science Foundation of
指南在疾病严重度分级、感染源控制以及抗感染治疗等方面 China (81801971); Key Project of Jiangsu Social Development
的推荐意见进行解读，希望能够为临床上更好地应用指南提 (BE2017722); Nanjing Science and Technology Development
供参考。 Project (201803051)
【关键词】 腹腔感染； 感染源控制； 抗菌治疗； 严重 DOI：10.3760/cma.j.cn.441530⁃20200810⁃00466
度分级
基金项目：
国家自然科学基金（81801971）；江苏省重点 腹 腔 感 染（intra⁃abdominal infection，IAI）作 为
研 发 计 划（BE2017722）；南 京 市 科 技 发 展 计 划 项 目
常见的外科感染之一，危害严重，受到了世界范围
（201803051）
内的广泛关注。欧美国家适用本国国情的 IAI 诊治
DOI：10.3760/cma.j.cn.441530⁃20200810⁃00466
指南版本较多，中国首部 IAI 诊治指南在 2020 年初
正式发表。本文仅以影响力较大的几版相关指南
Interpretation of domestic and foreign guidelines on
diagnosis and treatment of abdominal infection 文件为参考依据，重点就各版指南在疾病分级、感
Wu Xiuwen，Ren Jian'an 染源控制、抗感染治疗等方面的推荐意见进行讨论
Research Institute of General Surgery，Jinling Hospital，Nanjing， 和解读。
Jiangsu 210002，China 一、各学会发布的指南
Corresponding author：Ren Jian'an，Email：jiananr@nju.edu.cn 美国感染病学会（Infectious Diseases Society of
In recent years, both international and
【Abstract】
America，IDSA）是面向专门从事感染性疾病的医护
domestic societies have published several guidelines on diagnosis
人 员 的 学 会 ，其 对 IAI 的 关 注 体 现 在 1992 年［1］和
and management of intra ⁃ abdominal infection. Due to the
2003 年［2］先后发布更新了两版指导 IAI 抗生素合理
different evidence and the different methods adopted in the
actual formulation of the guidelines, the recommendations of 应用的指南。2010 年，IDSA 还与北美外科感染学会
each version of the guidelines are different. Three international （Surgical Infection Society，SIS）联合发布了复杂腹腔
guidelines with great impacts were reviewed, including 感染（complicated intra⁃abdominal infection，cIAI）诊
Diagnosis and management of complicated intra ⁃ abdominal 治指南（以下简称 IDSA 指南） ［3］
。虽然 IDSA 指南问

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世已经 10 年，但其对 cIAI 诊疗提出的核心理念和措 差异，对抗菌治疗影响较大。但在诊疗的实际过程

施目前仍深得全球临床医师和研究者们的认同，影 中，IAI 的微生物学特征只是临床医生需要考虑的
响力仍然深远。 一个方面，不能涵盖疾病的主要临床特点，因而，各
SIS 的前身为美国外科医师学院于 1968 年设 版指南还提出了疾病分级。
立的“外科感染委员会”，自创立起便始终致力于 IDSA 指南依据患者的感染程度、污染程度、生
外科感染诊断与防治策略的研究。在 2010 年与 理状态三大类共 9 项指标，将 CA⁃cIAI 分为轻、中、重
IDSA 联合发布指南之前，SIS 分别在 1992 年［4］和 度三级，HA⁃cIAI 不进行严重程度分级。SIS 指南依
2002 年［5］曾以单个学会的名义发布过 IAI 的抗感染治 然延续三大类指标，但细化为高龄（≥70 岁）、合并恶
疗指南。在 2010 年指南问世 5 年后、面临更新的时 性肿瘤、严重心血管疾病、严重肝病或肝硬化、严重
间节点，SIS 牵头组建了指南制定专家组更新了循证 肾脏疾病、低白蛋白血症、弥漫性腹膜炎、曼海姆评
医学证据，形成了 2017 版的《腹腔感染诊治指南》 分高、感染源控制延迟或不充分以及耐药菌感染等
（以下简称 SIS 指南） ［6］
。 11 项指标。CA⁃IAI 不再分为轻、中、重度，而是表述
除了美国本土的一些学会， 成立于2007年的世界 为较高风险 CA⁃IAI 与较低风险 CA⁃IAI，HA⁃IAI 不分
急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery， 高低风险类型。
WSES）对 IAI 的 诊 疗 也 非 常 关 心 ，在 2011 年［7］、 中国指南的严重程度分级方法也延续了分类方
2013 年［8］和 2017 年［9］频繁更新 IAI 相关的指南文 法的思路，将 CA⁃IAI 分为轻、中度和重度两个等级，
件。2017 年 10 月发表的《基于全球视野的腹腔感染 HA⁃IAI 不再进行分级。在原始循证医学证据的提取
诊治指南》 （以下简称 WSES 指南），是最新的国际学 过程中，中国指南将死亡列为主要观察指标，最终
会发布的指南文件［9］。 选择 APACHE Ⅱ评分、合并脓毒症和急性胃肠损伤
随着相关研究的日益深入， 我国在 IAI 的诊断和 （acute gastrointestinal injury，
AGI）作为区分疾病严重
治疗方面积累了大量经验和研究成果。由中国专家 度的参考指标。汇总文献发现，APACHEⅡ评分为
严格依据循证医学证据，同时结合我国的社会经济 10 分时，预测 IAI 患者死亡的灵敏度和特异度优于
生态、细菌耐药形势、 医疗资源供给和患者个体特征 评分为 15 分和 20 分时；IAI 合并脓毒症的病死率显
制定出来的《中国腹腔感染诊治指南（2019 版）》 （以 著高于未合并脓毒症的患者。AGI 的分级由欧洲危
下简称中国指南）， 在 2020 年初发表［10］。 重病学会在 2012 年提出，在一定程度上弥补了胃肠
从 2010 到 2017 年，再到 2020 年，国内外的 IAI 道功能障碍缺乏客观评价指标的空白［11］。中国指
指南均试图覆盖 IAI 诊断和治疗的方方面面，为临 南制定的专家组吸纳 AGI 分级， 在汇总文献后发现，
床提供诊治依据。国内外指南依据的循证医学证 AGI 分级为Ⅲ、Ⅳ级的 IAI 患者的病死率显著高于
据不同，指南实际制定采取的方法亦不同，造成了 AGI 分级为Ⅰ、 Ⅱ级的患者［10］。因而， APACHE Ⅱ评分
各版指南推荐意见的差异， 本文将一一解读。 为10分及以上、 合并脓毒症、 AGI 分级为Ⅲ~Ⅳ级， 成
二、IAI 的分类分级 为中国指南区分轻中度和重度 IAI 的依据。
对 IAI 患者正确的分类分级有助于精准地制定 三、感染源控制
治疗方案，不同指南关注的 IAI 人群、区分疾病严重 感染源控制是 IAI 治疗的关键环节，国内外指
度的标准各不相同。IDSA 指南与其他指南不同，只 南对感染源控制话题的讨论均置于诊断和液体复
关注 cIAI，cIAI 特指感染灶穿透腹腔内的空腔脏器 苏之后、抗感染治疗之前，可见其重要性。感染源
进入腹膜腔，形成腹腔脓肿或腹膜炎。相比 IDSA 指 控制的时机方面，目前已达成的共识是应尽早控
南，其他版指南均囊括了 cIAI 与非复杂 IAI。 制感染源。但具体精确到哪个时间段，还缺乏循
无论是所有的 IAI 还是 cIAI， 各版指南均秉持同 证医学证据。SIS 指南推荐在诊断明确后的 24 h
一种分类方式，即根据疾病来源将 IAI 分为社区获 之内，中国指南则推荐应早期实施感染源控制 。
得性腹腔感染（community⁃acquired intra⁃abdominal 虽然确切控制感染源的时间窗未定，但是延迟采
infection，CA⁃IAI）和医院或卫生保健相关性腹腔感 取措施与不良预后的相关性已经得到诸多研究的
染（healthcare or hospital ⁃ associated intra ⁃ abdominal 验证。来自欧洲的调查研究发现，初次感染源控制
infection，HA⁃IAI）。这种分类方式主要是由于不同 若延迟在诊断明确的 24 h 后才进行，腹腔脓毒症
的来源导致病原微生物类型和药物敏感性有较大 的病死率显著升高［12］。同样，对于胃肠道穿孔导致

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的脓毒症休克，每延迟 1 h 干预，生存率即会明显 参考白介素（IL）⁃6 和降钙素原等敏感性、特异性更

下降［13］。 强的指标。脏器功能障碍的评估方面，可通过多脏
对于感染源控制的措施，应根据病情选择经皮 器功能障碍评分和血胆红素等评估脏器功能改善
穿刺引流、手术、腹腔开放疗法等多种外科手段。 情况。一旦明确治疗失败，建议考虑再次尽早实施
WSES 指南关于感染源控制共生成 35 条推荐意见， 感染源控制措施。再次介入前，应行 B 超或 CT 检查
其中 27 条与感染源控制的具体措施有关，对感染源 以获得感染灶的准确信息。此外，再次控制感染源
控制的关注度高居各版指南首位。该版指南与其 时，应同步获取脓液标本行细菌培养，以便指导术
他指南在感染源控制的方面有较大不同，体现在其 后抗菌药物的使用。
每一条推荐意见均具体到特定的 IAI，覆盖了急性 四、抗感染方案
阑尾炎、阑尾周围脓肿、憩室炎、憩室脓肿、结肠肿 国内外指南从时机、药物选择以及疗程等方面
瘤穿孔、消化性溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎、急性胆囊 展开 IAI 的抗感染策略。3 个版本的国际指南还涉
炎、胆囊穿孔及急性胆管炎等腹腔内多种感染灶导 猎了用药剂量，但是中国指南在制定框架时，考虑
致的 IAI。相关措施的推荐也结合了原发病灶的特 到基于不同特殊人群用药剂量的证据不足，因而并
点，给予了引流、腔镜手术、开腹手术等不同措施的 未涵盖剂量。时机方面，普遍的共识是初始经验性
推荐。 抗感染治疗越快开展越好，可能也是囿于伦理学，
中国指南和美国 SIS 指南对感染源控制的推荐 无法开展不同经验性治疗时机的对照研究。因而，
意见均是针对所有的 IAI，中国指南还设立了特定 抗感染治疗的时机与感染源控制的时机一样，目前
IAI 的诊治这一单独的版块，讨论胆道感染与胆囊 只能形成 “尽早进行” 的推荐意见。
炎、肝脓肿、胰腺炎与胰腺术后感染及急性阑尾炎 初始经验性治疗的药物选择是与 IAI 的分类分
等 IAI 的感染源控制的特殊之处。由于缺乏循证医 级直接对应的。在 IDSA 指南中，轻中度 CA⁃cIAI 的
学的证据，在中国指南的最终版中，并未出现胆道 单药治疗推荐头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加
感染与胆囊炎以及肝脓肿的相关推荐意见。针对 环素和替卡西林⁃克拉维酸， 联合治疗推荐头孢菌素、
特定 IAI，最终呈现的推荐意见是，中度重症急性胰 环丙沙星、左氧氟沙星加甲硝唑；重度 CA⁃cIAI 的用
腺炎的手术治疗可遵循延迟原则，重症急性胰腺炎 药方案同 HA⁃IAI，单药以碳青霉烯类药物为主，联
的感染源控制措施按照保守治疗→微创治疗→手 合用药方案为头孢吡肟等加甲硝唑。中国指南关
术治疗的升阶梯原则依次递进。 于经验性治疗的推荐用药划分层次接近 IDSA 指南，
详细阐述腹腔开放疗法治疗严重 IAI，是中国 也分为单药用药和联合用药两大层次。将抗厌氧
指南的一大亮点。对腹腔开放疗法疗效的肯定已 菌药物从甲硝唑拓展到包括甲硝唑在内的硝基咪
经体现在 2017 年更新的 SIS 指南和 WSES 指南，但 唑类药物是中国指南的一个特点，当然，新型硝基
是未涉及腹腔开放的指征以及开放后如何关腹。 咪唑类药物用于 IAI 的联合治疗还需更多、更高质
中国指南首先阐述了腹腔开放的指征，综合文献 量的临床试验予以验证。
和专家 意 见 明 确 了 腹 腔 开 放 的 时 机 选 择 应 由 临 SIS 指南的推荐层次除了根据疾病本身的分类
床 医 师 综合讨论决定，严重 IAI 或腹腔脓毒症、腹 分级，还制定了优选推荐、考虑推荐、产超广谱 β⁃内
腔压力升高或腹腔间隙综合征以及腹腔无法关闭 酰 胺 酶（extended ⁃ spectrum β ⁃ lactamases，ESBL）肠
或腹腔内大量活动性出血，可作为参考指征。一旦 杆菌高发区域、对 β⁃内酰胺药过敏/反应严重等多个
打开腹腔，如何尽早恢复腹腔生理环境、避免相关 层次。产 ESBL 肠杆菌高发区域推荐用药是该版指
并发症，成为医生关注的重点。负压辅助的临时关 南的一大亮点，这一推荐意见主要得益于美国关于
腹措施相比其他临时关腹措施，可降低病死率并提 耐药菌的流行病学数据。在针对 IAI 的经验性治疗
高关腹率。 的临床决策过程中，掌握当地抗菌药物耐药情况是
中美两国指南在感染源控制方面有一项共同 一个必不可少的组成部分。而目前已公布的耐药
点，即强调动态评估，以便及早发现感染源控制失 菌数据大多来自发达国家，包括中国在内的发展中
败。建议术后通过炎性指标变化和脏器功能障碍 国家可上升到国家层面的、可指导全国临床用药的
是否改善，来评估感染源控制效果。监测全身炎性 耐药菌流行病学数据仍然缺乏。更为缺乏的是在
反应的指标除了白细胞计数和 C 反应蛋白外，还可 耐药菌发生率不同的环境下，应采用何种用药方案

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疗效最佳的临床试验，而这种临床试验是生成指南
推荐意见的素材。
在疗程方面，感染源控制疗效确切前提下的短
疗程是趋势。SIS 指南在疗程方面的推荐尤为详
细，对特定的 IAI 以及对有并发症发生的特定 IAI，
均有疗程长短的具体推荐意见。中国指南则依据
IAI 的分类分级，结合循证医学证据，形成两条关于
抗感染疗程的推荐意见：感染源控制后的轻中度
CA⁃IAI 抗感染疗程不应超过 4 d，建议重度 CA⁃IAI
及 HA⁃IAI 的抗感染疗程为 7~10 d。虽然支持上述
推荐意见的文献只有 12 篇，指南制定专家从减少抗
生素滥用及可能的细菌耐药角度出发，仍然支持短
疗程。近年来，有多篇文献报道使用降钙素原指导
抗生素疗程，汇总文献可见的趋势是，使用降钙素
原指导抗生素使用可明显缩短疗程，并且不会增加
不良预后，因而中国指南认为，动态监测降钙素原
指导抗生素停药是可行的。
五、其他治疗
各版指南对感染源控制、抗感染治疗之外的治
疗手段的覆盖差别很大。SIS 指南和 WSES 指南均
以感染源控制、抗感染治疗为核心，不再覆盖其他
主题。IDSA 指南讨论了液体复苏，强调对 IAI 患者
补液，对合并脓毒症的严重 IAI 更应尽早开始液体
治疗。中国指南在确定指南框架时，拟定了若干项
IAI 液体复苏相关的关键问题，比如复苏液体的种
类、血管活性药物的应用，但最终由于循证医学证
据有限，并未得出推荐意见。同样的情况也出现在
严重 IAI 患者的脏器功能支持方面，关于 IAI 合并呼
吸功能障碍行机械通气的时机、肝功能障碍的监测
与防治、急性胃肠道损伤的干预等，也未生成推荐
意见。
营养治疗是现代综合治疗中不可缺少的一个
重要组成部分。中国指南将营养支持治疗列在抗
感染治疗之后，力图明确不同疾病严重度的 IAI 患
者施行营养治疗的时机、方式、途径、总量和成分。
该部分工作的研究对象是以 IAI 为原发病的危重患
者，问题的设立参照了美国和欧洲的重症营养指
南，但强调了 IAI 人群的特点，是在各版 IAI 诊治指
南中首次引入营养治疗这一基本治疗手段的。
六、结语
纵观国内外多版的 IAI 诊治指南，原始资料不
同、制定方法不同，结论亦不尽相同。对临床指南
的正确认识，不应是盲从其推荐意见，而应详读其
解释性文件，溯源帮助得出推荐意见的原始证据。
Chin J Gastrointest Surg，November 2020，Vol.23，No.11
在参与中国指南制定的过程中，在对循证医学证
据的检索分析中，我们发现了很多“空白”地带，IAI
诊治的争议亟需高质量临床研究来“平息”，吾辈当
努力。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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［13］ Azuhata T，Kinoshita K，Kawano D，et al. Time from admission 0810⁃00466.

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