BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................

.......................................................................................................................................

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak).......................................................

................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................

dari Sekolah ......................................................................................................................

untuk menyertai aktiviti.............................................................................................yang
dikendalikan...............................................................pada..............................................di
................................................................................dengan ini mengaku dan sanggup
dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut
peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan

sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ....................
(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut : ............................................................

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................
(No. KP:...................................................) Cop :