Załącznik nr 4

…………………………………………………….. Kobiele Wielkie, dnia ……………………

(imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów)

………………………………………………………
(adres zamieszkania)

……………………………………………………….

……………………………………………………….
(telefon kontaktowy)

Dyrektor
Publicznej Szkoły Podstawowej
im. Wł. St. Reymonta
w Kobielach Wielkich
Prośba rodziców (prawnych opiekunów)
o zwolnienie ucznia z obowiązku obecności
na zajęciach wychowania fizycznego

W związku ze zwolnieniem mojego dziecka z zajęć wychowania fizycznego

…………………………………………………………………….…………………………
(imię i nazwisko, oddział)

w okresie od …………………….. do ………………….

zwracam się z prośbą o zwolnienie mojego dziecka z obowiązku obecności

na zajęciach wychowania fizycznego w dniach, gdy są one na pierwszej lub ostatniej
lekcji, to jest:
1) w ………………………………… od godz……………. do godz……………
(dzień tygodnia)
2) w ………………………………… od godz……………. do godz……………
(dzień tygodnia)
3) w ………………………………… od godz……………. do godz……………
(dzień tygodnia)
4) w ………………………………… od godz……………. do godz……………
(dzień tygodnia)
Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za pobyt
i bezpieczeństwo mojego syna/córki* w tym czasie poza terenem szkoły.

………………………………………..
Podpis rodziców (prawnych opiekunów)

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *

………………………………………..
Podpis Dyrektora Szkoły)