Załącznik nr 3A

…………………………………………………….. Kobiele Wielkie, dnia ……………………

(imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów)

………………………………………………………
(adres zamieszkania)

……………………………………………………….

……………………………………………………….
(telefon kontaktowy)

Dyrektor
Publicznej Szkoły Podstawowej
im. Wł. St. Reymonta
w Kobielach Wielkich

Wniosek rodziców (prawnych opiekunów)

o zwolnienie ucznia z wykonywania określonych ćwiczeń
na zajęciach wychowania fizycznego

Na podstawie opinii lekarskiej wydanej przez ………..………………….……………

…………………………………………………………………………… z dnia …………….

(nazwa szpitala, ośrodka zdrowia lub poradni specjalistycznej)

wnioskuję o zwolnienie mojego dziecka ……………………………………………………

(imię i nazwisko, oddział)

z wykonywania następujących ćwiczeń na zajęciach wychowania fizycznego:

1) …………………………………………………………………………………….
……..
2) …………………………………………………………………………………………..
.
3) …………………………………………………………………………………………..
.
4) …………………………………………………………………………………………..
.
5) …………………………………………………………………………………………..
.

w okresie od …………………….. do ………………….

 ………………………………………..
Podpis rodziców (prawnych opiekunów)

Załącznik nr 3B

…………………………………………………….. Kobiele Wielkie, dnia ……………………

(imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów)

………………………………………………………
(adres zamieszkania)

……………………………………………………….

……………………………………………………….
(telefon kontaktowy)

Dyrektor
Publicznej Szkoły Podstawowej
im. Wł. St. Reymonta
w Kobielach Wielkich

Wniosek rodziców (prawnych opiekunów)

o zwolnienie ucznia z realizacji zajęć
wychowania fizycznego

Na podstawie opinii lekarskiej wydanej przez …………………..……………………

…………………………………………………………………………… z dnia …………….

(nazwa szpitala, ośrodka zdrowia lub poradni specjalistycznej)

wnioskuję o zwolnienie mojego dziecka ……………………………………………………

(imię i nazwisko, oddział)

z realizacji zajęć wychowania fizycznego

w okresie od ………………… do ………………….

………………………………………..
Podpis rodziców (prawnych opiekunów)