Załącznik nr 1

……………………………….
miejscowość i data

Nazwisko i imię ucznia/uczennicy ……………………………………………………

Data urodzenia …………………………………………………………………………

PESEL: ………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………

OPINIA LEKARZA*

O BRAKU MOŻLIWOŚCI UCZESTNICZENIA UCZNIA/UCZENNICY

W ZAJĘCIACH WYCHOWANIA FIZYCZNEGO

Stwierdzam brak możliwości uczestniczenia w/w ucznia/uczennicy w zajęciach

wychowania fizycznego na czas określony od dnia ……………….. do dnia …………...

……………………………
pieczęć i podpis lekarza

OPINIA LEKARZA*

O OGRANICZONYCH MOŻLIWOŚCIACH UCZESTNICZENIA

UCZNIA/UCZENNICY
W ZAJĘCIACH WYCHOWANIA FIZYCZNEGO

Stwierdzam ograniczone możliwości uczestniczenia w/w ucznia/uczennicy

w zajęciach wychowania fizycznego na czas określony od dnia ………………..
do dnia …………................ .
Uczeń/uczennica jest zwolniony/a z wykonywania następujących ćwiczeń fizycznych:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

……………………………..
pieczęć i podpis lekarza

* proszę uzupełnić tylko jedną część