Tên đơn vị: Trường THCS Lương Thế Vinh Mẫu D03-TS

Số định danh: BD0016K DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT (Ban hành kèm theo QĐ số 595/QĐ-BHXH
ngày 14/04/2017 của BHXH Việt Nam)
Địa chỉ: Thị Trấn - Chư Sê - Gia Lai Số:…… tháng ... năm ….

Đối tượng tham gia: Học Sinh Lương cơ sở: 1.490.000 đồng

Biên lai,
Địa chỉ ngày tham Thời hạn sử dụng thẻ
gia
Tiền lương, Tỷ lệ NS
Mã số Nơi đăng ký
STT Họ và tên Mã số định danh (CCCD)
BHXH
Ngày tháng năm sinh Giới tính KCB ban đầu
trợ cấp hoặc hỗ trợ
số tiền đóng (%)
Số
Thôn làng TT, xã Huyện, tỉnh Số Ngày
tháng

A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I Tăng

I.1 Người tham gia

Queng Mép - Xã Dun -
1 Lê Tuấn An 064209008550 06/02/2009 Nam
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Làng Ia Pết - Iapal -
2 Rah Lan Duy 064309004022 28/11/2009 Nam
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Làng Kueng Đơn, xã
3 Trần Văn Hải Đăng 064209014851 27/02/2009 Nam HBông, huyện Chư Sê, Huyện Chư Sê 64-007
tỉnh Gia Lai
Queng Mép - Xã Dun -
4 Phạm Thị Thanh Hà 064309005810 18/07/2009 Nữ
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
làng Kueng Đơn, xã
5 Nguyễn Thị Hân 064309000869 18/06/2009 Nữ HBông, huyện Chư Sê, Huyện Chư Sê 64-007
tỉnh
ThônGia
PhúLai
Cường -
6 Bùi Lê Ngọc Hiếu 064209007531 10/10/2009 Nam Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Lai
Làng Ia Pết - Ia Pal -
7 Rah Lan Hinh 064209015314 23/03/2009 Nam
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
làng Ia Pết, Ia Pal, Chư
8 Siu Hoa 064309003916 03/01/2009 Nữ
Sê, Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Tào Kuk - Iapal - Chư
9 Siu Hồng 064309005403 01/01/2009 Nữ
Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Queng Mép - Xã Dun -
10 Bùi Đức Huy 064209002947 04/07/2009 Nam
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Thôn 5 - Ia Pal - Chư
11 Nguyễn Tấn Anh Huy 064209000733 30/08/2009 Nam
Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
làng Kueng Đơn, xã
12 Đỗ Đức Hùng 064209004699 01/12/2009 Nam HBông, huyện Chư Sê, Huyện Chư Sê 64-007
tỉnh
ThônGia
PhúLai
Cường -
13 Lê Xuân Hưng 064209015531 08/04/2009 Nam Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007
Lai
Thôn 5 - Iapal - Chư
14 Nguyễn Xuân Tuấn Khanh 064209001523 23/01/2009 Nam
Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Thôn Phú Cường -
15 Nguyễn Thị Mai Linh 064309002961 25/11/2009 Nữ Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Lai
Thôn Phú Cường -
16 Trịnh Ngọc Trà My 064309000847 27/03/2009 Nữ Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Lai
 Thôn Phú Cường -
17 Lương Hữu Phương Nam 064209013163 04/03/2009 Nam Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Lai
Thôn Phú Cường -
18 Đỗ Hoàng Nghĩa 064209004985 30/11/2009 Nam Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Lai
Thôn Phú Cường -
19 Hà Văn Nguyên 064209001345 09/05/2009 Nam Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007
Lai
làng Kueng Đơn, xã
20 Trần Minh Nhật 064209002669 30/08/2009 Nam HBông, huyện Chư Sê, Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
tỉnh Gia Lai
Queng Mép - Xã Dun -
21 Vũ Thị Quỳnh Như 064309006848 05/02/2009 Nữ
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Làng Tào Roong -
22 Siu Zu Ni 064209009508 18/01/2009 Nam Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007
Lai
Làng Ia Pết - Iapal -
23 Rah Lan Niêm 064309014153 03/07/2009 Nữ
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Làng Ia Pết - Iapal -
24 Rah Lan Rinh 064209014495 05/07/2009 Nam
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Thôn Phú Cường - Ia
25 Phạm Nguyễn Minh Tâm 064309003760 04/12/2009 Nữ
Pal -Chư Sê -Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Làng Kueng Đơn, xã
26 Nguyễn Thị Phương Thảo 064309007135 04/11/2009 Nữ HBông, huyện Chư Sê, Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
tỉnh Gia Lai
Làng Tầu Kuk - Ia Pal
27 Rmah Thinh 064209006936 12/10/2009 Nam
- Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007
Thôn Tàu Kúk - Xã
28 Cao Thị Ngọc Thoa 064309006881 03/02/2009 Nữ IaPal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Lai
Phú Cường, Ia Pal,
29 Lê Diệu Thủy 064309000929 02/02/2009 Nữ
Chư Sê Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
làng Kueng Đơn, xã
30 Đặng Thị Hoài Thương 064309010996 13/12/2009 Nữ HBông, huyện Chư Sê, Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
tỉnh Gia Lai
Phú Cường, Ia Pal,
31 Nguyễn Thị Qúy Thương 064309007947 17/06/2009 Nữ
Chư Sê Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Thôn Phú Cường - Ia
32 Nguyễn Văn Trọng 064209013024 15/07/2009 Nam
Pal - Chư Sê -Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Thôn Phú Cường - Ia
33 Lê Thị Thanh Trúc 064309000852 04/10/2009 Nữ
Pal - Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007 563,220 30% 12
Làng Tào Roong -
34 Ksor Viên 064209004793 13/02/2009 Nam Iapal - Chư Sê - Gia Huyện Chư Sê 64-007
Lai
Làng Ia Pết - Iapal -
35 Kpã Yiên 064309006285 13/04/2009 Nữ
Chư Sê - Gia Lai Huyện Chư Sê 64-007

Tổng Cộng 9.011.520đ

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: thẻ

Chư Sê, ngày tháng năm 2022 …….., ngày ….tháng…..năm……. …….., ngày ….tháng…..năm…
Trường THCS Lương Thế Vinh Cơ quan BHXH Cơ quan quản lý đối tượng
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Nguyễn Tín
D03-TS
QĐ số 595/QĐ-BHXH
ủa BHXH Việt Nam)

Thời hạn sử dụng thẻ

Ghi chú (Lớp)

Từ ngày

12 13

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A
 01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

01/01/2023 8A

ngày ….tháng…..năm…….
uan quản lý đối tượng
hi rõ họ tên và đóng dấu)